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Conférence (et plus si affinités…) à Grenoble le jeudi 1er décembre

 

Ce sera à 18:30 au Muséum d’Histoire Naturelle mais le seul fossile (ou squelette d’invertébré) qui sera sur la sellette pour la circonstance, ce sera moi !

J’espère que cet humour-là ne va pas déclencher des passions…

L’entrée du public vers l’Auditorium se fera rue des Dauphins (côté Rectorat).

Le sujet c’est la prévention des maladies chroniques ; je parlerai de « régime méditerranéen » et d’autres choses en fonction de la demande…

Si vous êtes dans le doute, professionnels de santé ou simple citoyen, c’est le moment de venir me jeter des œufs ou des tomates pourries [symboliquement, s'entend, car il faut nettoyer après...] ; à moins que n’ayez conservé quelque pudeur ou quelque aptitude au sens critique…

Moment de se défouler avant les fêtes !

A vous voir… pour échanger !

 

 

 

 

 

Sur-diagnostic et sur-traitement

 

Que signifient « sur-diagnostic » et « sur-traitement » ?

C’est la traduction littérale de l’anglais « overdiagnosis » et « overtreatment » quoique notre « sur » ne dise pas vraiment ce que le « over » anglais dit, c’est-à-dire que ce n’est pas « un peu trop » mais « vraiment trop » ; j’espère être compréhensible…

Trop de diagnostic et trop de traitement ?

Qu’est-ce à dire ?

C’est une très mauvaise habitude et très contemporaine de la médecine dite moderne ; de plus en plus souvent dénoncée dans les médias professionnels américains ; et pas vraiment encore en francophonie…

Toujours un train de retard nos amis francophones. Essayons de corriger un peu.

D’autant que, vu le niveau pitoyable des médias professionnels français, il y a peu de chance que nous soyons accompagnés ou approuvés encore moins, dans cette démarche.

Pas de panique, je ne vais pas parler de vaccins, même si ce pourrait être un exemple très intéressant.

Que signifie « sur-diagnostic » ?

Pour éviter toute critique du style [le Dr de Lorgeril discrédite la médecine et les médecins ; ce qui est contraire au code de déontologie...], j’utilise ici une définition que chacun peut trouver en voyageant deux minutes sur Internet :

« Tout diagnostic de maladie qui s’avèrerait par la suite n’être jamais la source de symptôme redouté ou ne jamais causer le raccourcissement de vie attendu par ce type de diagnostic ».

Ça prend des proportions assez considérables ces jours-ci, comme on l’a vu à propos de certains cancers : thyroïde, sein, prostate…

Probablement, l’arbre qui cache une forêt « tropicale » très dense…

Vu des USA, c’est assez épouvantable. Les diagnostics de cancers sont posés de façon exagérée [je ne rentre pas dans le détail de "l'exagéré" à propos des cancers] et, inévitablement, les traitements entrepris sont excessifs : trop de chirurgie, de radiothérapie et de chimiothérapie considérées comme inutiles par beaucoup.

Se voir privé de sa thyroïde (et aussi de ses parathyroïdes au passage) alors qu’elles n’étaient pas vraiment malades et qu’on en a vraiment besoin pour rester en bonne santé, ce n’est pas drôle du tout !

Malheureusement, c’est à peu près la même chose en pathologie cardiovasculaire. Hélas !

Par exemple, pour la majorité des médecins d’aujourd’hui (gravement désinformés), le diagnostic de dyslipidémie équivaut désormais à celui de pathologie cardiovasculaire…

En d’autres termes, cholestérol élevé équivaut à athérosclérose qui équivaut à pompes funèbres et qui indique la prescription urgente de statines…

Bon !

On a compris le « sur-traitement » est l’inévitable escorte-boy du « sur-diagnostic » !

D’où cela vient-il ?

De l’idée (bienveillante a priori) qu’il faille faire le diagnostic des maladies le plus tôt possible dans leur évolution car plus on traite vite (ou tôt) et meilleur est le pronostic.

Dans certains cas, c’est certainement vrai. Évidemment !

Mais la venue d’une médecine hautement technologique a entraîné un phénomène inattendu : on voit, on mesure, on détecte des choses invisibles ou infinitésimales qui sont, on le découvre progressivement, sans rapport avec une éventuelle future maladie.

Dit autrement, on peut détecter (à certains moments de la vie des gens)  des choses qui peuvent paraître anormales mais qui vont en fait se corriger toutes seules. Rien faire dans ces cas-là est la meilleure façon d’agir…

Quoique, parfois, il faille peut-être agir… Comment savoir ?

C’est là que la médecine redevient un art ; ce qu’elle aurait toujours dû être ; et le médecin un artiste…

Ce qui n’est pas si difficile si on applique des règles simples qui sont aussi anciennes que la philosophie hippocratique.  Règle principale : d’abord ne pas nuire !

Autres petits trucs de médecin expérimenté : écouter et soulager les symptômes ; considérer et traiter la personne dans sa globalité

On ne soigne pas des chiffres (cholestérol, acide urique, glucose…) ; on ne soulage pas des images… J’espère être clair !

Sauf qu’on se heurte très vite à des difficultés inattendues, sans rapport avec la partie très humanitaire de la médecine.

En restant dans le domaine de la cardiologie, il faut reconnaître que la médecine moderne et très technologique nous a apporté des moyens diagnostics et thérapeutiques exceptionnels qui, dans certains cas pathologiques avérés, apportent beaucoup en termes d’efficacité et de sûreté. Il serait fou de s’en priver.

Autre exemple en dehors des cas très sévères, les techniques d’imagerie du coeur et des artères permettent de voir des choses (mais est-ce vraiment anormal ?) du vivant du patient qu’habituellement seule l’autopsie (quelques décennies plus tard) permettait de voir. Ce que nous découvrons actuellement (mais certains l’avaient compris depuis longtemps), c’est que certaines caractéristiques histologiques (apparemment anormales) des artères sont en fait transitoires et guérissent toutes seules.

Le mieux est de ne pas y toucher !

Reproduction d’un principe aussi vieux qu’Hippocrate : « dans le doute, abstiens-toi ! »

« Less is better«  [moins c'est mieux] est le nouveau slogan basique d’une nouvelle médecine américaine qu’on peut considérer comme « hyper-moderne » et déjà présente (promue) dans les plus grandes revues de médecine…

Mais ces technologies (dans l’industrie de la santé) ont un coût, et leur développement a nécessité de investissements en recherche et développement. Les investisseurs demandent (exigent) un retour sur leurs investissements. Normal !

Autrement dit, une utilisation importante de ces technologies est nécessaire (il faut multiplier les clients potentiels) pour assurer la couverture des coûts de recherche-développement et d’installation de ces nouvelles technologies.

Bon, vous avez compris : voilà la raison principale de beaucoup des sur-diagnostic et sur-traitement ; il faut rembourser ; et donc utiliser le plus possible ces technologies ; même chez ceux qui n’en n’ont pas besoin…

Qui paie ?

Laissons de côté la problématique aux USA !

Chez nous, c’est le plus souvent l’Assurance-maladie qui paie ; ce qui explique en partie ses déficits !

Dit autrement, l’Assurance-maladie finance (en grande partie et de façon indirecte) les nouvelles technologies et le business dans le domaine de la santé.

Et le déficit est épongé par l’impôt !

Mais il y a une limite du supportable à l’impôt : on demande donc à l’Assurance-maladie de diminuer son déficit. Normal, dira-t-on ! Faut faire des économies. Des choix cruciaux sont à faire, c’est du ressort du politique.

Va-t-on réduire les dépenses liées aux nouvelles technologies ?

Va-t-on aller à l’encontre des intérêts du business des nouvelles technologies ?

Dans ces nouvelles (et moins nouvelles) technologies, il y a bien sûr les nouveaux (et moins nouveaux) médicaments : statines, anti-PCSK9, etc…

Je laisse à chacun le soin de réfléchir à ces questions.

Cela dit, pour tout professionnel de santé qui vit les yeux ouverts, il est clair que les choix actuels pour réduire les déficits du système de santé vise à réduire les coûts de personnel [c'est couteux un salaire d'infirmière ou de médecin, à titre d'exemple...] et donc inéluctablement à :

1) mettre sous pression les personnels qui essaient d’assurer le même travail avec moins d’intervenants ; et qui sont à la fois exténués et privés de compensation salariale décente ;

2) diminuer la qualité des soins ; donc la partie humanitaire et compassionnelle des soins : toujours plus de technologie (trop souvent inutile et parfois dangereuse), toujours moins de compassion !

Telle est l’époque trouble que nous vivons ; qu’en dirait Schopenhauer ?

 

 

 

 

RETEX suite au film d’ARTE sur le cholestérol et les statines

 

RETEX ? Ou Retour d’Expérience, comme disent les pompiers

Ça peut être utile ; ne nous en privons pas ; car, comme disent les gendarmes, on apprend autant de ses erreurs que de ses victoires.

De mon point de vue, le film d’ARTE est un grand pas vers une certaine compréhension par le peuple de la problématique du cholestérol et des statines.

Certains ne sont pas d’accord ; on peut comprendre ; on ne mord pas la main qui vous nourrit, parole de chien de garde, pourrait-on leur faire dire…

Une obscure association, dite AFIS pour Association Française pour l’information scientifique, s’est prise le mors aux dents (pas forcément un chien enragé) et accuse ARTE de mettre en danger la vie de patients qui interrompraient leur traitement.

On nous recommande de nous abonner à leur revue Science & pseudo-science.

Si on a quelque goût ou appétence pour la pseudo-science, aucune hésitation à avoir, abonnons-nous vite, quoiqu’il puisse être utile de définir le concept opaque de pseudo-science ; travail urgent que nous laisserons toutefois [étant occupé ailleurs] à nos spécialistes auto-proclamés du genre !

 

Et donc nos pseudo-scientistes s’inquiètent à juste titre des conséquences sanitaires de la diffusion du film d’ARTE ; c’est là-dessous ; voyez cette belle prose ci-dessous : « combien de morts à la clé ? »

Théories douteuses et dangereuses. Expertise autoproclamée ? Oh là là ! comme ils y vont, les camarades ?

Combien de spécialistes du cholestérol et des statines à l’AFIS ?

Quel est le courageux auteur de ce galimatias ? Sortira-t-il de son anonymat ? Que nous puissions ainsi vérifier ses liens (que dis-je, ses câbles) d’intérêt ?

Comme nous sommes généreux, et qu’à propos d’autres dénonciations péremptoires, nous avions anticipé, nous nous permettons de renvoyer nos pseudo-scientistes à la lecture d’un billet du début du mois d’Octobre.

C’est là : http://michel.delorgeril.info/prevention-des-maladies-cardiovasculaires/ou-sont-passes-les-10-000-deces-dus-aux-arrets-de-statines-2

D’autres donc (sans doute aussi des pseudo-scientistes…) avaient annoncé plus de 10,000 morts supplémentaires dues à l’arrêt des statines en 2013… On se souvient ?

Mais après vérifications il y eût 2000 vies sauvées ; au minimum et en suivant le mode de raisonnement de ces alarmistes analphabètes…

Ce n’est pas rien et, certes, ça demande confirmation.

Mais on peut au moins être sûr d’une chose [si toutefois on reste prudent quant au nombre de vies sauvées : humilitas scientificus animalitas... Oups !], c’est que de catastrophe sanitaire à l’arrêt des statines il n’y a pas…

Dormez tranquilles, chers confrères, si quelque patient récalcitrant vous annonce qu’il a stoppé son traitement; ne vous acharnez pas !

Amen !

 

 

 

 

 

 

 

Prévention primaire et secondaire : késako ?

 

Suite au film sur le cholestérol et les statines diffusé sur ARTE, certains se posent la question de savoir si les statines peuvent être utiles quand même dans certaines circonstances.

Ceux qui ont lu attentivement nos livres savent que non ; mais ce blog sert aussi à préciser des points obscurs ; allons-y !

Certains, donc, persistent à dire (et écrire) que pour des raisons (qu’ils disent inconnues) les statines protègent un peu les patients qui ont déjà fait un premier infarctus ; contrairement à ceux qui n’en ont jamais fait.

C’est la distinction classique entre « prévention primaire » [empêcher un premier infarctus] et la « prévention secondaire » [empêcher un second ou troisième infarctus].

Cela a-t-il du sens ?

Cette distinction n’a aucun intérêt médical ou scientifique.

Un infarctus est un infarctus, c’est-à-dire une obstruction totale d’une artère coronaire par un caillot de sang qui s’est généralement formé sur le site d’une sténose (plaque d’athérosclérose) en cours de transformation ; pour diverses raisons, elle se transforme ; je ne rentre pas dans les détails maintenant.

Si un médicament est relativement actif pour empêcher un infarctus, par exemple l’aspirine en empêchant la formation du thrombus plaquettaire (phase initiale de formation du caillot qui va tout boucher), ce médicament est actif sur TOUS les infarctus : les premiers, les deuxièmes ou les troisièmes !

Le cholestérol ne joue aucun rôle dans ces processus pathologiques ; le faire baisser dans le sang avec une statine (par exemple) n’a aucune chance d’avoir un effet préventif.

D’où vient alors (et à quoi sert) cette notion qu’il y aurait une possible différence d’efficacité des statines en « prévention primaire » et en « prévention secondaire » ?

Ça n’a rien de physiopathologique. C’est un « truc » de la petite cuisine des essais cliniques. Pour comprendre ça, il faut avoir soi-même un peu cuisiné, de préférence avec des grands Chefs ; je vais essayer d’expliquer en deux mots et en simplifiant ; ce qui (la simplification) n’est pas ma spécialité ; mes enfants me le disent tous les jours : « papa, fais plus court… »

Les sales gosses ! Aucun respect !

Si vous voulez démontrer qu’un médicament est efficace (utile) dans une pathologie donnée, il faut tester ce médicament contre un placebo dans un essai clinique.

Vous devez poser une hypothèse dite primaire ; j’expliquerai un autre jour ce qu’est une « hypothèse primaire » ; c’est un point crucial !

Hypothèse : je teste si ce médicament diminue de 50% (par exemple) le risque d’infarctus.

Je recrute mes patients dans une population donnée bien caractérisée :

1) si je m’adresse à une population dans laquelle la fréquence de l’infarctus est faible, par exemple 1 pour 1000 patients par an, je vais devoir recruter beaucoup de patients que je vais devoir suivre longtemps pour démontrer une réduction du risque de 50% ;

2) si je m’adresse à une population avec une fréquence d’infarctus élevée, par exemple 1 pour 10 patients par an, il me faudra beaucoup moins de patients et la durée du suivi sera plus brève. Je fais exprès de caricaturer les chiffres pour expliquer.

Ce sont deux essais cliniques différents sur un plan très pratique, tout le monde a compris :

1) dans le 1er cas, je peux m’adresser à la population générale, en principe indemne d’infarctus au moment du recrutement ; recrutement aisé relativement mais le coût est important ; c’est le contexte de la « prévention primaire » ;

2) dans le 2ème cas, il s’agit généralement de patients qui ont déjà eu un infarctus [contexte de "prévention secondaire"] et ils sont recrutés via un service hospitalier ; il faut donc (pour le laboratoire pharmaceutique détenteur du brevet de la molécule à tester) avoir accès aux services hospitaliers ce qui génèrent des difficultés spécifiques.

Telles sont les différences entre « prévention primaire » et « prévention secondaire« . Rien de scientifique ou médical, juste de la cuisine épidémiologique…

Ça n’a donc rien à voir avec la physiopathologie (le mécanisme causal) de l’infarctus et les effets biologiques des médicaments testés.

Pourquoi certains s’obstinent-ils à croire qu’il y a une différence ?

Je pense que, outre le manque de culture scientifique et médicale, il y a surtout des supposés experts qui ne veulent pas admettre qu’ils ont été (ou qu’ils se sont) trompés. Le cas typique est celui de la Direction de la revue Prescrire.

Ils ne peuvent pas changer un jugement qu’ils ont émis dans les années 1990s au moment où les premiers essais sur les statines ont été publiés, dans le contexte de prévention secondaire essentiellement.

Ils ne comprennent pas que depuis cette époque les règlementations des essais cliniques ont changé et que tous les essais récent sont négatifs, y compris en prévention secondaire.

Il faut faire l’effort de revoir l’historique des essais cliniques testant les statines.

C’est comme une randonnée en montagne : on ne voit pas le même paysage à l’aller et en montant (l’effort physique n’étant pas le même, on n’a pas les mêmes yeux) et au retour en redescendant.

C’est au retour qu’on voit le mieux les paysages traversés, des crêtes sommitales au fond de la vallée en passant par les alpages et les refuges.

Dans le cas des statines, il faut d’urgence revoir le film ; mais en commençant par la fin ; c’est là qu’on comprend tout.

Nous l’avons raconté dans nos livres, notamment « Cholestérol, mensonge et propagande » mais les rédacteurs de Prescrire ne lisent pas les livres de vulgarisation ; ils laissent ça au « petit » peuple et, de fait, ce « petit » peuple peu ou prou méprisé (par rapport aux éminences doctorales)  en sait plus qu’eux !

Et c’est finalement, telle est l’Histoire (avec un grand H), le « petit » peuple qui renverse les dictatures, notamment celles de l’Esprit !

Amen !

 

 

 

 

 

Debriefing rapide après l’émission d’ARTE

Je ne parle maintenant que du débat.

Un des problèmes fut le non-respect par la chaîne de l’obligation de demander aux intervenants sur le plateau de déclarer leurs conflits d’intérêt.

C’est dommage car cela permet de relativiser les propos des uns et des autres.

Pour le digne et patient (oups !) Dr de Lorgeril (que je connais bien) : aucun lien avec l’industrie du médicament depuis au moins 15 ans.

Pour le subtile Pr Laufs, c’est ci-dessous et c’est sa confession dans un article récent :

Si vous savez compter, ça fait pas moins de 21 liens actifs ou récents (on ne sait pas…).

Ça fait beaucoup de travail tout ça car les « sponsors » et autres « donateurs » ne coiffent pas gratis en général ; il faut rendre service et le bon service.

Principe basique de la sociologie du don ; la réciprocité !

Il faut aussi que le professeur (qui est enseignant, chercheur et médecin) s’occupe de ses malades, de ses étudiants et de ses techniciens et chercheurs associés (sans parler des thésards)…

On peut donc lui concéder qu’il est un « as du volant » et que moi-même je ne suis qu’un grossier prolétaire tout juste bon à gratter…

Mais il ne faut s’étonner non plus que notre brillant conducteur ait quelques déficiences ponctuelles ; et certainement négligeables par rapport aux multiples services rendus à la Société ; et au delà desquels nous ne saurions voir que des détails malpropres… Beurk !