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Fibrillation auriculaire, accident vasculaire cérébral et traitement anticoagulant

Cette question – le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) – chez les personnes présentant une fibrillation auriculaire (FA) chronique ou intermittente [on dit "paroxystique" dans le langage des docteurs] et la réponse préventive sous forme de traitement anticoagulant font l’objet d’une couverture médiatique intense depuis quelques semestres ; avec un point de départ autour de 2013.

Un professeur de médecine américain du nom de Nortin Hadler [dont le quotient intellectuel semble nettement au-dessus de la moyenne "nationale"] pense que cet engouement assez soudain pour ces questions n’est probablement pas indépendant de la commercialisation de nouveaux médicaments anticoagulants supposés se substituer aux anciens, les anti-vitamines K (ou AVK).

Nouveaux médicaments ? Nouveaux business et nouveaux candidats pour « se servir » au passage… Histoire classique, éternel recommencement…

Il a publié un article tout-à-fait remarquable (à mon avis) pour analyser ces questions mais malheureusement en anglais. Désolé.

C’est là : http://thehealthcareblog.com/blog/2014/02/01/why-your-a-fib-diagnosis-may-not-be-as-bad-as-you-think-it-is/

Je ne peux évidemment pas le traduire intégralement mais j’en recommande la lecture à ceux qui peuvent comprendre l’anglais au moins a minima.

Le titre à lui-seul est éloquent : « Pourquoi votre FA n’est peut-être pas aussi inquiétante que vous le pensez » [traduction libre de l'auteur de ce billet].

Je pense que tout le monde va comprendre les contenus essentiels de son message. Je résume :

1- le risque d’AVC chez les personnes souffrant de FA a sans doute été exagéré,

2- les avantages du traitement avec les AVK (par rapport à une thérapie plus douce avec un antiplaquettaire type aspirine) ont été exagérés,

3- les inconvénients des AVK (et des nouveaux anticoagulants) sont sous-estimés.

Je suis globalement d’accord avec lui ; et beaucoup de médecins référants dans notre pays le sont aussi. Instruits des complications hémorragiques des patients sous AVK (c’est eux qui les voient généralement et dans des situations désastreuses), ils cherchent souvent à ruser avec les diktats officiels.

Je vois toutefois une ou deux limites à son raisonnement.

D’une part, il discute plutôt de personnes relativement âgées (plus de 70 ans en simplifiant) alors que nous sommes confrontés aussi à des FA (certes beaucoup plus rarement) survenant chez des patients plus jeunes ; et là, il devient plus difficile de savoir quoi faire…

D’autre part, il ne discute que la prescription d’aspirine (à faible dose) dont on connait les effets secondaires adverses alors que certains patients seraient mieux avec d’autres antiplaquettaires type plavix ; c’est au cas par cas, certes, mais je penche pour le plavix.

Enfin, il ne discute pas [et je ne vais pas le faire non plus] toutes sortes d’aspects latéraux qui varient d’un patient à l’autre et que certains résument dans des scores de risque type CHADS2 Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk.

Plus le score est élevé et plus le risque d’AVC augmente. Je ne suis pas satisfait de ce type de score qui ne tient pas compte d’une multitude de facteurs biologiques (qui favorisent les caillots de sang) et de mode de vie qui sont cruciaux à long terme non seulement pour se protéger de l’AVC ; mais aussi pour empêcher les récidives de FA chez ceux qui ont des FA intermittentes ou chez ceux qui ont bénéficié d’un traitement (électrique) curatif de la FA. Bref, ces scores ne prennent pas en compte la globalité des patients que seuls, bien sûr, des médecins référants qui suivent leurs patients au long cours peuvent considérer ; et à condition, bien sûr encore, qu’ils aient acquis de l’expérience (médicale) et du savoir (supposé scientifique) sur ces questions.

Voilà un domaine évident où le médecin de proximité est le plus approprié pour prendre les bonnes décisions en fonction d’une évaluation adéquate du rapport bénéfice/risque des AVK. Et des nouveaux anticoagulants, mais ceux-là malheureusement on les connait encore très mal, autrement dit, on ne les connait qu’à travers les rapports de l’industrie, même s’ils sont présentés par des auteurs-investigateurs qui ne sont pas des employés de l’industrie ; c’est la question des liens d’intérêt !

Il faut évidemment se libérer de toute contingence commerciale (à propos des nouveaux anticoagulants) pour faire correctement notre métier de médecin.

Toutes vos réactions sont les bienvenues pour ouvrir une discussion sereine sur un problème complexe ; auquel nous sommes tous (de près ou de loin) assez souvent confronté…

 

 

 

 

« L’horrible vérité sur les médicaments anticholestérol »

C’est le titre de mon prochain livre à paraître deuxième quinzaine de septembre. 2015 !

C’est un copain de raid en Ubaye qui a trouvé ce titre ! Merci Philippe !

Il y a un sous-titre : « Comment les statines empoisonnent en silence »

Écrit en moins de trois mois ; mais peut-être le meilleur et le plus accessible de mes livres.

Vous y trouverez l’essentiel des effets toxiques de ces médicaments ; selon les critères scientifiques les meilleurs… Bien sûr !

Finalement, il y a beaucoup de données ; beaucoup plus qu’on aurait pu le croire sur la base de ce qui est admis par les industriels, leurs complices rémunérés (avec ou sans blouse blanche) et les Agences Sanitaires !

Certains vont penser que ces titres sont des exagérations d’une réalité plus maussade ; hélas, non, nous sommes réellement dans l’horreur !

Plus que ce que je croyais !

Pour bien comprendre, il faut une grille de lecture ; dès qu’on l’a, chacun peut faire le travail soi-même et, sans doute, découvrir encore plus ; car je ne prétends pas avoir été exhaustif.

Je vous demande donc, à tous et à chacun, d’apporter votre pierre à l’édifice !

Une fois la démarche comprise, je vous demande d’apporter vos témoignages.

Vous œuvrez ainsi pour l’humanité car, malheureusement, je doute que les Autorités le fassent ne serait-ce qu’un peu ; et encore moins les industriels ; sans parler de leurs inénarrables complices rémunérés qui ne manqueront pas d’accuser ce livre d’être criminel sous prétexte que des patients pourraient décéder à la suite de l’arrêt de leur statine.

On a déjà entendu ça, mais les données scientifiques disent autre chose !

Je réponds donc à l’avance (et en scientifique) à ces « maîtres-chanteurs » de la peur ; chaque lecteur de mon livre pourra en faire autant ; et aussi aider son médecin à prendre les bonnes décisions.

Bon vent à tous les corsaires !

 

MERCI d’avance

Prévention de la fibrillation auriculaire et de l’accident vasculaire cérébral (AVC) embolique

La fibrillation auriculaire (FA) est une arythmie cardiaque parfois très gênante ; mais surtout dangereuse car lorsque l’oreillette fibrille (et ne se contracte pas), des caillots peuvent se former sur ses parois et être ensuite expédiés dans la circulation [ça s’appelle une embolie] notamment lorsqu’elle se contracte à nouveau (cesse de fibriller) car la contraction décroche le caillot.

Cible de choix, le cerveau ; c’est un AVC ; et les dégâts sont proportionnels à la taille de l’artère bouchée, donc à la taille du caillot embolique.

Les sujets plus susceptibles de faire des caillots (de façon inappropriée) et/ou des troubles du rythme de l’oreillette sont les plus à risque, évidemment ; et dans nos sociétés prospères, la FA et l’AVC provoqué par la FA ont pris une allure épidémique.

A ce point du raisonnement, tous ceux qui nous lisent régulièrement ont compris qu’en adoptant un mode de vie protecteur, à la fois anti-arythmique (cardiaque) et anti-caillot, on diminue considérablement le risque de FA emboligène. Les données cliniques et épidémiologiques sont absolument claires !

Mais cette approche mode de vie préventive ne figure pas dans les logiciels de la médecine spécialisée, technologique, marchande et universitaire. Et cela pour une raison simple (qui ne disculpe personne, pas même les victimes), c’est que les médecins sont généralement appelés à la rescousse APRÈS la bataille, une fois que l’AVC a eu lieu ou une fois que la FA s’est manifestée.

Question : est-il trop tard à ce moment-là pour changer de mode de vie ?

La médecine moderne et technologique a donc développé toutes sortes de traitement visant à : 1) traiter la FA une fois qu’elle s’est manifestée [choc électrique (ou cardioversion), médicaments anti-FA et/ou traitements du site d’origine de l’arythmie (ablation dite endocavitaire)] ; 2) diminuer le risque de caillot emboligène avec des médicaments anticoagulants, les classiques (les antivitamines K) et les nouveaux qui prolifèrent, le marché est vaste (épidémique) et les profits potentiels considérables …

Ce type de médecine est évidemment indispensable et salvatrice, nous devons remercier les auteurs de ces progrès technologiques, sans réticence.

Mais, tous les visiteurs de ce site ont compris que la priorité des priorités est de tout faire pour ne jamais avoir à subir ce genre de traitements acrobatiques où le médecin et le patient jonglent [désolé, je décris la réalité des faits] entre des risques variés, notamment celui d’être trop anticoagulé (risque hémorragique) ou celui de ne l’être pas assez (risque persistant d’AVC).

Bon, restons optimistes !

En effet, des publications récentes et sérieuses nous amènent à penser que nous sommes à l’aube d’une nouvelle prise de conscience. Certains chercheurs viennent de découvrir que la FA [c’est quand même elle l’origine des ennuis] n’était pas une fatalité et qu’on pouvait s’en protéger et même en guérir. Il ne serait donc jamais trop tard !

Je parle ici des cas (la très grande majorité des patients qui présentent une FA) où on n’a pas identifié une cause évidente de FA, par exemple une pathologie des valves auriculo-ventriculaires, une pathologie de la glande thyroïde, et autres …

Il y a des causes moins évidentes. Nous avons déjà expliqué à maintes reprises que : 1) baisser son cholestérol avec une statine augmente le risque de FA, toutes choses étant égales par ailleurs ; 2) exposer son cœur à des efforts physiques trop intenses (fonction de l’âge) augmente le risque de FA ; 3) être déficitaire en oméga-3 augmente le risque de FA ; 4) boire trop d’alcool augmente le risque de FA ; 5) l’hypertension artérielle, l’obésité, le diabète augmentent le risque ; 6) diverses autres anomalies  (potassium, sodium, magnésium) peuvent augmenter le risque mais c’est moins bien documenté.

Mais une équipe australienne a récemment montré que chez des patients obèses ou en surpoids présentant une FA symptomatique (donc gênante), l’adoption d’un mode de vie protecteur visant à perdre du poids et à corriger des désordres métaboliques variés avait entrainé une importante amélioration des symptômes dus à la FA et des signes de déstructuration cardiaque possiblement à l’origine de la FA.

C’est dans le JAMA 2013;310:2050 par Abed HS et al.

 Ils ont aussi montré que chez des sujets obèses auxquels on avait déjà essayé une « ablation » de la FA par technique endocavitaire, l’adoption d’un mode de vie protecteur avait réduit de 5 fois le risque de récidive de FA.

Je ne vais pas rentrer dans les détails de ce qu’ils appellent eux un « mode de vie protecteur » ; ça se rapproche un peu de ce que nous proposons mais pas vraiment ; peu importe, ce que ces travaux montrent pour la première fois de façon scientifiquement acceptable c’est que la FA est grandement dépendante du mode de vie ; c’est une information cruciale !

URGENT donc de relire nos recommandations pour faire encore mieux que les australiens.

Il ne faut donc jamais renoncer, on peut toujours essayer de modifier le tissu cardiaque responsable de la FA et ainsi échapper à tous ces traitements dangereux qui empoisonnent la vie presque autant que la FA elle-même.

Les chercheurs australiens ont surtout insisté sur la perte de poids et la correction des syndromes métaboliques (insuline, glucose). Ils ont raison et ils ont obtenu des amaigrissements exceptionnels. Ils ont sélectionné des patients en surpoids important mais beaucoup de FA surviennent chez des sujets qui ne sont pas en surpoids. Ils ne répondent donc pas à toutes les questions, bien sûr.

J’insiste, ce qu’ils ont surtout montré c’est l’importance du mode de vie (pour la première fois) et la réversibilité de la FA, même quand elle a des apparences chroniques, sous l’effet de modifications du mode de vie.

Urgent d’entreprendre de nouvelles recherches non médicamenteuses chez les nombreux patients avec FA. Vite des sponsors !