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ESSAI CLINIQUE Saison 5 : l’hypothèse primaire

 

C’est le moment, j’ai quelques jours de liberté, de terminer mon subtile discours sur les essais cliniques avec la futile prétention d’être compris par les non-médecins non-scientifiques sans être moqués par les médecins et les scientifiques qui, comme chacun sait, connaissent par coeur leurs bibles respectives.

Je serais reconnaissant aux critiques potentiels de retourner lire les 4 saisons précédentes avant de m’assommer de leur impertinence.

Je rappelle deux points principaux énoncés auparavant :

1- le principe de base des précautions scientifiques qui doivent impérativement « encadrées » toute expérimentation humaine, c’est l’hypothèse primaire de l’essai clinique. Seul l’essai clinique permet de tester l’utilité (l’efficacité) d’un médicament ;

2- un essai clinique ne peut servir qu’à tester l’utilité d’un traitement. Un essai clinique ne peut pas être conçu pour vérifier la toxicité d’un médicament. Ce serait contraire à la Déclaration d’Helsinki. Mais cela explique les controverses sur la toxicité des médicaments (ou des vaccins) ; on ne peut jamais en être sûr à 100%.

Il me reste donc à expliquer l’hypothèse primaire. Je l’ai déjà fait dans plusieurs de mes livres ; mais l’expérience me montre tous les jours qu’il faut sans cesse remettre son ouvrage sur l’établi…

L’hypothèse primaire vise à empêcher l’intrusion du hasard dans mon expérience.

Le principe est assez simple : je vais quantifier a priori l’hypothèse testée de sorte que la réponse finale soit oui ou non.

Oui ou non, ai-je vérifié mon hypothèse ? Si la réponse est négative, je rejette l’hypothèse.

Si l’hypothèse était que le médicament x est utile, je conclue sans hésitation que ce médicament est inutile. Ça peut être injuste certes pour ce médicament (et le détenteur du brevet) car une expérience conduite différemment (autre dose, autre durée d’exposition, autre catégorie de patients) aurait pu être positive.

Dura Lex sed Lex !

Tant pis ! Je suis sûr au moins d’une chose : j’ai testé correctement l’hypothèse formulée a priori. Peu de possibilité que le hasard me trompe.

On comprend immédiatement que pour les industriels et leurs experts rémunérés, ce principe de l’hypothèse primaire est un cauchemar. C’est pourtant, à ce jour, la seule façon de faire de la bonne science médicale, éthiquement acceptable !

Prenons un exemple.

Je pose l’hypothèse que l’aspirine est utile dans les maladies cardiovasculaires. C’est trop générale comme hypothèse. Le principe de l’hypothèse primaire exige que je sois très précis car plus je suis précis (avant de démarrer l’expérience) et moins je laisse de place au hasard.

Précis ?

Je dois préciser :

1) quelle population de patients je vais tester ; et ce faisant je sais quelle est la fréquence des complications cardiovasculaires que je me propose d’empêcher dans cette population spécifique ;

2) quelle(s) complication(s) spécifique(s) je me propose d’empêcher ;

3) dans quelles proportions je me propose d’empêcher ces complications spécifiques.

Je prends un exemple : je  propose de tester si l’aspirine dosée à 100 mg par jour diminue de 50% le risque de récidive d’infarctus chez des patients masculins de 50 à 70 ans qui ont survécu à un infarctus survenu dans les deux semaines précédentes.

J’ai pris 50% mais libre à moi de tester une diminution de 40% ou 30%. C’est moi qui décide a priori ; c’est-à-dire avant de commencer l’expérience et je ne changerai pas une fois l’expérience commencée.

Connaissant la fréquence des récidives d’infarctus dans cette population spécifique, et ayant défini dans quelles proportions je prétends que l’aspirine est efficace, je peux calculer (avec un simple logiciel de statistiques) deux paramètres indissociables : 1) la taille de l’échantillon (le nombre de patients à recruter) ; 2) la durée d’exposition à l’aspirine.

Il va de soi que cette diminution de 50% du risque se définit par comparaison avec un placebo et que la constitution des deux groupes (aspirine et placebo) se fera par tirage au sort (randomisation) et que ni l’investigateur ni le patient ne sauront qui reçoit l’aspirine et qui reçoit le placebo (double aveugle).

Il va de soi encore que tous ces principes devront être scrupuleusement respectés. Par exemple, on ne désaveuglera pas l’essai tant que la base de données n’aura pas été gelée.

De même, on n’arrêtera jamais un essai clinique avant le terme calculé (car c’est un critère majeur de l’hypothèse primaire et une garantie primordiale contre l’effet du hasard) ; sauf si on observe une surmortalité ou un excès d’effets toxiques inattendus. Aucune autre circonstance n’est acceptable.

Un essai arrêté prématurément est un essai foutu ! Poubelle !

Bien. Je pourrais évidemment élucubrer sur toutes sortes d’aspects additionnels. Certains en font des livres. Mais je préfère arrêter ici et tirer la leçon suivante pour les visiteurs de ce blog : quand on vous annonce un miracle médicamenteux, vérifiez avant d’y croire que les investigateurs ont parfaitement respecté ces principes de base de l’hypothèse primaire.

Ça nécessite de lire très soigneusement les paragraphes méthodologiques des articles publiés ; ce que la majorité des commentateurs (y compris universitaires et académiciens) ne fait pas.

Si vous vous avisez, à titre d’exemple, de refaire l’histoire des statines, c’est-à-dire revisiter les articles décrivant les miracles de statines, vous observerez qu’aucun rapport « miraculeux » ne respecte scrupuleusement ces principes basiques. Merci de vérifier par vous-mêmes !

Mais comme nous vivons dans une Société Spectaculaire et Marchande, ils vont user de toutes sortes de ruses pour vous faire croire qu’ils ont respecté ces règles. Merci de vérifier par vous-mêmes !

Mais ce sont des malins et pour faire taire d’éventuelles critiques, ils vont désigner des experts (rémunérés) qui célèbrerons la qualité méthodologique des rapports miraculeux. L’expérience m’a montré que ces experts sont soit des niais soit des menteurs. Merci de vérifier par vous-mêmes !

Il y a aussi quelques feintes pour faire croire que… Ce serait trop long d’entrer dans les détails ici ; mais chacun, arcbouté sur les principes de base, peut désormais faire le travail de vérification concrète. Pas de pitié !

 

 

 

 

Pourquoi ne peut-on parler des vaccins en toute sérénité ?

 

Ce billet sera court ; c’est un mouvement d’humeur !

J’ai malheureusement tourné le bouton du poste, ce jour autour de 14:30 et suis tombé (mal m’en pris) sur 3 hurluberlus (dont les docteurs simiesque et carrière-en-os affublés d’un académicien) en train de distiller pieusement des calomnies sur un certain professeur de Montpellier qui, grâce au Conseil D’État, humblement triomphe ces jours-ci.

Il avait globalement raison, notre courageux ami Henri Joyeux, que pourtant on a essayé de radier (ce n’est pas fait, contrairement à ce que disent ces menteurs, puisqu’il a fait appel) du tableau de l’Ordre des médecins.

Ils ne pouvaient pas « faire amende honorable » ?

Admettre que l’argumentaire cosigné par plus d’un million de personnes était intelligent ?

Certes, il eût fallu qu’ils admettent qu’ils n’avaient rien compris et que les informations qu’ils diffusaient à des millions de spectateurs ingénus étaient fausses.

Confirmation que leurs faux-pas répétés à propos de la prévention cardiovasculaire, du cholestérol et des statines n’étaient pas des exceptions…

L’heure d’appeler au boycott de cette émission et de ses animateurs semble être venue.

 

 

 

 

 

La question migratoire et la médecine moderne : vivre « portes et fenêtres fermées » améliore-t-il notre santé ?

 

Faire une mayonnaise avec deux questions (migration et médecine) apparemment disparates est-il judicieux ?

Surtout en période électorale alors que les sensibilités (diverses) sont à vif ?

L’expérience vécue (et à vivre) par nos amis et collègues anglo-saxons des deux côtés de l’océan donne à réfléchir… En urgence ! Je propose de réfléchir sereinement ! Ce n’est pas de la politique ici, c’est de la sociologie basique.

Et aussi notre santé ; et celle des générations à venir.

De quoi que je cause ?

De trois articles publiés presque le même jour (ce n’est pas un hasard) dans un grand journal médical américain (le New England Journal of Medicine) et le journal britannique de médecine le plus lu (le British Medical Journal).

Je ne partage pas toujours (et même plutôt rarement) les opinions diffusées par ces médias professionnels ; mais aujourd’hui il s’impose que j’informe les visiteurs de ce blog ; afin que, par eux-mêmes, ils se fassent leurs propres opinions… Oups !

Il n’a échappé à personne que ces deux grands peuples viennent de prendre démocratiquement des décisions importantes (sans rentrer dans les détails) en élisant des politiciens qui prônent la fermeture de leurs frontières selon des dispositifs que je n’ai pas à discuter ici.

Pourquoi pas ?

En termes de médecine, ou de santé des populations [et c'est la seule chose que nous avons à discuter ici ; ce qui n'est pas une mince affaire puisque le budget de la santé aux USA représente désormais 18% du PIB environ], est-il judicieux de vivre portes et fenêtres fermées ?

Plutôt que des bavardages filandreux et autres opinions subjectives, usons de la méthode anglo-saxonne et examinons des faits réels [les gens intelligents disent : restons factuels !] avec comme 1ère question : est-ce que les médecins formés hors des USA et pratiquant aux USA (donc des migrants typiques) rendent service aux patients américains ? Sont-ils moins performants que leurs collègues américains formés aux USA ?

Des investigateurs de Harvard (la plus prestigieuse faculté de médecine aux USA) répondent à cette question de façon très claire avec des données épidémiologiques qu’on peut qualifier de « robustes » puisqu’elles concernent plus d’un million deux cent mille (1 215 490) patients admis dans des hôpitaux US reçus par 44 227 médecins internistes (Bac + 12 au minimum).

C’est là : http://www.bmj.com/content/356/bmj.j273

Un seul message pour simplifier : le risque de décès à 30 jours est significativement plus bas chez les patients reçus par des médecins formés hors des USA ; bien qu’en moyenne (c’est bizarre mais c’est comme ça…) ces patients-là soient plus sévèrement malades que ceux reçus par des médecins formés aux USA.

On peut élaborer toutes sortes d’explications ; mais il suffit de visiter nos propres hôpitaux contemporains (en particulier aux Urgences et pendant les weekends) pour constater l’importance prise, chez nous, par des médecins formés hors de France… Mais je ne crois pas que nous ayons des statistiques comparables à celles de nos amis de Harvard ci-dessus. Pourtant la CNAM disposerait de ce type de données… Ce serait important de savoir. Pas politiquement correct ? Misère !

Deuxième question : est-ce que la fermeture des frontières [ce que je résume par la formule vivre portes et fenêtres fermées] est potentiellement préjudiciable ? Pour ceux qui s’enferment évidemment ; je laisse de côté les autres, ceux qui trouvent portes et fenêtres closes.

Deux articles « made in America » tentent de répondre à cette question:

1) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1701251

2) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1701339

Outre des raisonnements philosophiques de base qu’on peut certes taquiner avec plus ou moins bonne foi [les échanges d'idées et d'expérience pratique (de terrain) enrichissent tous les protagonistes de ces échanges ; c'est en mettant ensemble les meilleurs idées et talents qu'on résout le mieux les problèmes ; c'est vrai pour la recherche et l'innovation mais aussi pour les soins basiques prodigués aux souffrants], les auteurs donnent des chiffres concrets : 40% des nouveaux professeurs de médecine (3 dernières années) nommés à Harvard sont nés hors des USA [pour donner une idée du talent nécessaire, je n'ai même pas eu l'idée d'essayer...] ; 50% des 7054 résidents (grosso modo des équivalents de nos internes en France, des jeunes gens de 30 ans environ qui assurent des semaines de 70 heures (pure folie en termes de sécurité) en médecine interne dans les hôpitaux américains sont des diplômés étrangers ; en 2015, 24% des médecins pratiquant aux USA (toutes catégorie confondues) ont été diplômés hors des USA ;  etcétéra…

Les auteurs américains de ces articles insistent sur le fait que, vu l’extrême difficulté rencontrée en général par les migrants [c'est vrai pour les professions médicales comme pour beaucoup d'autres professions] et le courage intelligent que nécessitent le décollage du pays d’origine et l’atterrissage au pays d’arrivée, c’est littéralement la crème (ils l’écrivent comme ça) des candidats que l’on retrouve finalement à l’œuvre dans le pays d’accueil.

C’est un peu comme si on nous apportait de l’oxygène !

Tout cela explique que de façon générale les professionnels qui les accueillent sont plus que satisfaits et veulent les garder avec eux ; ils savent, eux qui travaillent chaque jour avec des migrants, mieux que les politiciens bornés et opportunistes (ou que les bureaucrates disciplinés) tous les avantages qu’il y a à vivre portes et fenêtres ouvertes !

Et il ne faudra pas longtemps, à mon avis, aux américains « trumpistes » et aux British « brexistes » pour comprendre qu’ils font fausse route.

Ayant moi-même été plusieurs fois un migrant, dès le plus jeune âge quand mes parents quittèrent l’Algérie, puis à l’âge d’exercer la profession de médecin (en Suisse d’abord puis au Canada), je confirme que ce fut un parcours laborieux…

Et je reste plein d’admiration pour ceux qui entreprennent ce genre de voyage de nos jours.

J’aurais pu rester dans ces pays d’accueil (avec des positions sociales plus qu’honorifiques) mais j’ai préféré rentrer au bercail et revenir dans mon petit jardin [comme le dirait Alphonse Voltaire ou Frédérique de Montaigne, je ne sais plus) au pied de mes montagnes préférées ; et je suis certain que la très grande majorité des migrants (je ne parle pas des réfugiés politiques) ne rêvent que de rentrer chez eux pour aller cultiver le potager familial.

Il est donc totalement absurde de créer des difficultés à (ou d’empêcher) ceux qui veulent (quel que soit la raison) migrer vers des contrées qu’ils pensent plus favorables à leurs destinées individuelles.

C’est tout à l’avantage des accueillants ! Ce n’est pas moi qui le dit ; ce sont les messages forts et documentés des trois articles que je soumets à votre lecture dans ce billet.

Bien lire et réfléchir avant de réagir « tête baissée ». Ce billet n’a pas de contenu politique, contrairement aux apparences, et je demande aux commentateurs éventuels de ne pas faire de politique. Sur ce sujet, les politiciens ne disent que des bêtises ou des mensonges.

Seuls ont droit à la parole les curés, les moines, les rabbins, les imams, les historiens (les vrais pas les crétins qu’on entend à la télé) et les sociologues ; plus les professionnels mais seulement les professionnels de santé puisqu’on ne parle ici que de santé ! Sexistes, racistes et ethnicistes s’abstenir ! Merci d’avance !