Archives de l’auteur : Michel de Lorgeril

Comment échapper aux cancers, et aussi aux nouveaux traitements anticancer ?

 

Pour la première question (du titre), tous les visiteurs de ce blog connaissent la réponse : il faut adopter un mode de vie protecteur ; qui protège autant des maladies cardiovasculaires que des cancers ; et donc s’imprégner de nos conseils tels que présentés dans nos deux livres :

- Prévenir l’infarctus et l’AVC

- puis Le Nouveau régime Méditerranéen.

Le plus vite possible dans l’existence c’est le mieux ; mais plus tard, c’est bien aussi car il n’est jamais trop tard !

Pour la deuxième question,  la réponse est aussi évidente : si on échappe aux cancers, on peut ignorer les traitements anticancers.

Pas si simple, hélas, on pourrait peut-être en avoir besoin. Mais lesquels ? Les nouveaux ont-ils quelque avantage sur les anciens ?

Faisons un point rapide comme disent les navigateurs.

Les meilleurs experts – les indépendants évidemment ; pas les autres – du monde du médicament le disent sans aucune précaution : c’est un système  de “corruption presque totale et totalement hors contrôle”…

Ce qui  s’est passé avec les traitements anticholestérol en est un bon exemple, mais ce n’est pas le seul.

Ce qui se passe actuellement avec les traitements anticancers – notamment les nouvelles chimiothérapies – suscite partout une polémique grandissante qui, par la même occasion, mets à jour l’invraisemblable perversité d’un système qui est effectivement et totalement hors contrôle.

Mais ce qui provoque (le mot n’est pas anodin) la présente réaction, c’est que certains en veulent encore plus ; c’est-à-dire plus de laxisme ; moins de science clinique et d’éthique élémentaire ; plus de profits plus facilement acquis. Prétexte ? La révolution thérapeutique en cours selon eux, les dites nouvelles chimiothérapies.

Je n’oserais point dire – prudence et humilité scientifiques minimales – qu’il n’y a pas (potentiellement) quelques nouveautés quelque part, et peut-être un progrès.

J’ai bien écrit peut-être car c’est loin d’être évident pour deux raisons principales :

1- La base méthodologique pour concevoir ces nouvelles chimiothérapies est la même que celle qui a servi à fabriquer les nouveaux médicaments anticholestérol injectables (les anti-PCSK9) ; et donc fort discutable scientifiquement et médicalement ; et c’est dit courtoisement.

2- Les essais cliniques publiés à ce jour – nous ne savons évidemment rien de ce qui n’est pas publié ; secret industriel – et testant ces nouvelles chimiothérapies anticancéreuses souffrent d’évidentes lacunes méthodologiques ; sans parler d’éthique mais cet aspect semble être la dernière de leur préoccupation ; un patient cancéreux en fin de vie (et sans espoir) semble être un parfait sujet d’expérience. De quoi se plaindrait-il puisqu’il a déjà un pied dans la tombe ?

Qu’on me comprenne bien : je ne peux rien dire de définitif là-dessus car, pour pouvoir dire, il me faut des documents scientifiques de qualité. Je n’en ai pas ! Et, semble-t-il, ils ne souhaitent pas les produire, soit qu’ils ne savent pas les produire, soit qu’ils ne veuillent pas les produire ; temps perdu ; “time is money”…

Des bons documents scientifiques, permettant de reproduire les essais, c’est donc justement ce que nous n’arrivons pas à avoir actuellement ; et c’est exactement ce dont les industriels de la chimiothérapie anticancéreuse veulent se libérer : “laissez-nous faire, nous irons plus vite, ce sera formidable, la méthodologie scientifique et l’éthique sont des freins au progrès…”. Tiens donc !

Pour ceux qui connaissent aussi bien l’histoire de la médecine que celle des sciences, il est évident qu’il ne faut surtout pas tomber dans ce piège. Pas de progrès médical solide sans sérénité et donc lenteur. Et la lugubre histoire des statines et d’autres récents scandales sanitaires sont là pour enfoncer le clou, comme on dit dans les médias !

Mais la compétition industrielle est tyrannique : “si je ne vais pas plus vite que mon concurrent, il me doublera et je perdrais mes investissements…” ; tel est le chantage ; et chacun sait désormais qu’on ne recule devant rien pour faire croire qu’on détient une molécule miracle, science fondamentale bâclée – mais on s’en fout, ce qui compte, c’est la suite et le plus vite possible : brevet, start-up, et être racheté par un riche groupe industriel qui fera l’exploitation commerciale de ma molécule miracle – essais cliniques biaisés ou falsifiés, et marketing omniprésent…

Le résultat – et je l’ai écrit dans un article précédent – c’est une très faible reproductibilité des expériences concernant les nouvelles chimiothérapies ; autour de 90% de non-reproductibilité (90% vous avez bien lu !) rapportée dans des rapports récents commandités par… l’industrie pharmaceutique elle-même ; « ras le bol d’acheter des startups bidons… »

En d’autres termes, on essaie sur des patients parfois moribonds des médicaments nouveaux, tellement nouveaux qu’on ne sait pas grand-chose sur eux au moment où on les administre. Taux d’échec important ; totalement contraire à l’éthique de la recherche clinique. Il semblerait que ça ne soit pas un problème ; génuflexions face à ces progrès retentissants.

Et grand gaspillage car les factures administrées aux payeurs (l’Assurance-Maladie toujours aussi prodigue quand il faut participer au progrès médicaux…) sont souvent astronomiques et sans rapport avec le service rendu – comme on dit dans les bureaux ministériels – qui est lui-même fort imprécis (très faible en toute hypothèse) puisque nous sommes privés de bonne science pour l’évaluer.

Quant aux jérémiades de l’industrie, j’ai envie de dire qu’on a ce qu’on mérite ; et qu’il ne fallait pas donner l’exemple… Un exemple ? La façon dont sont évalués les nouveaux médicaments anticholestérol injectables.

De là à vouloir aller encore plus vite, toujours plus vite, et s’abstraire de toute contrainte scientifique et éthique, oups !

Cela dit, le système étant ce qu’il est, la première administration sanitaire en Europe ou aux USA qui imposera (rétablira plutôt) les règles scientifiques et éthiques de la recherche clinique – simplement les bases de la Convention d’Helsinki sur la recherche médicale – dans l’évaluation scientifique des nouvelles chimiothérapies aura la responsabilité d’avoir freiné la recherche scientifique de son camp ; dur de passer pour des saboteurs de son industrie nationale…

Cela dit, les visiteurs de ce blog – sceptiques ou curieux ; ou encore qui ne m’auraient pas bien compris ; ou enfin qui me prendraient pour un fada – et qui voudraient aller plus loin dans le raisonnement ou simplement vérifier la réalité de mes dires, peuvent se reporter dans un premier effort (surhumain en plein mois de Juillet) à un article récent du British Medical Journal [Why do cancer drugs get such an easy ride ? BMJ 2015;350:h2068] ou encore un article publié dans le journal français Le MONDE le 11 Juillet 2015 sous le titre évocateur : Innovation médicale : jusqu’où laisser aller les apprentis sorciers ? Ce n’est pas écrit par un des rédacteurs du journal, évidemment, mais c’est une sorte de Tribune.

Cela dit, les titres de ces articles en disent assez long sur le niveau de la controverse à propos des nouvelles chimiothérapies. Ce sont des alertes ; il n’est plus temps d’asphyxier la discussion ; nous rejoignons ainsi la controverse sans fin sur les statines et autres médicaments inutiles et toxiques ; grosse tempête devant nous, temps de prendre des ris, d’enfiler les harnais et de s’accrocher aux lignes de vie ; et de donner des fermes instructions au barreur.

 

 

 

 

Petit cadeau pour « amateurs éclairés »

 

Au moment où il fait un peu chaud, un peu de chaleur de l’Italie méditerranéo-donizettienne :

https://www.youtube.com/watch?v=MCZ3EJUaMkA

Pas besoin de dire merci, je sais que tout le monde va aimer ; sauf ceux que ça fait rire, un peu comme la Castafiore faisait rire Tintin et faisait peur à Milou…

 

 

 

STATINES ET DECES PAR CANCER(S) : nouvelle poussée délirante !

 

Malgré de nombreuses tentatives de faire croire que les statines étaient des agents anticancéreux, l’échec est patent ; même les experts travaillant pour l’industrie admettent qu’au mieux, les statines ont un effet neutre sur le risque de cancers.

C’est faux, évidemment, avoir un cholestérol bas ou l’avoir abaissé avec un médicament ou un régime augmente le risque d’avoir un cancer ; j’y reviendrai prochainement dans le livre que nous préparons.

Mais, bon, certains s’acharnent à vouloir faire de ces médicaments des traitements utiles dans les cancers. Je ne ferai pas de commentaires déplaisants sur ces personnes mais je confesse qu’ils me font beaucoup rire, quoiqu’un peu jaune quand je constate que leurs arguments sont repris par quelques médias analphabètes.

Faute de pouvoir montrer un effet sur l’incidence, nos « experts » (généralement non médecins) en épidémiologie et cancérologie essaient de se rattraper avec le concept de « décès par cancers ».

L’idée est que les patients cancéreux traités par statine verraient leur risque d’en décéder réduit par rapport aux cancéreux sans statine. Sous-jacent l’espoir qu’un industriel de la statine financerait un essai clinique dans ce contexte et dont nos experts seraient les vedettes : 10 ans de gloriole et de financement assuré pour un labo d’épidémiologie, ce n’est pas rien…

Comment font-ils ?

Il y a plusieurs circonstances possibles ; je donne un exemple simple.

Ils consultent d’énormes banques de données [c'est le concept de "Bigdata"...] où ils repèrent des patients décédés de cancer (1ère base de données) ; puis ils consultent d’énormes banques de données où ils repèrent les patients traités par statines (2ème base de données) ; et enfin ils croisent ces bases de données en constituant un groupe traité par statine jusqu’au décès et un autre sans statine et ils comparent le temps passé entre la date du diagnostic de cancer et la date du décès par cancer. Voilà le travail !

S’il y a une différence dans les délais entre les deux groupes, ils concluent qu’avoir été traités par statine avait protégé et que les statines sont de agents anticancers.

Évidemment, ils proposent une multitude d’ajustements statistiques pour contrôler tous les facteurs qui peuvent avoir biaisé les analyses.

Tous les lecteurs de ce bref message ont compris qu’il était impossible avec cette technique à la fois frustre [c'est très compliqué un patient traité pour cancer ; et il est impossible de prévoir a posteriori (ou d'imaginer sans le dossier clinique journalier) toutes les circonstances individuelles qui font qu'un patient va continuer son traitement par statine ou pas] mais formidable [Bigdata]…

Il tombe sous le sens toutefois que ce sont les patients avec le plus mauvais pronostic (je ne rentre pas dans les détails) et qui subiront le plus de traitements toxiques (et pas forcément salvateurs), qui vont arrêter le traitement par statine. Leurs médecins ne vont pas s’acharner à prévenir un très hypothétique infarctus avec une statine au moment où ils essaient désespérément de repousser l’issue fatale due au cancer…

Inversement, ceux pour lesquels le cancer diagnostiqué ne va être qu’une péripétie [petit nodule, petite chirurgie, un peu de radiothérapie... je simplifie...] vite oubliée, la prévention de l’infarctus avec une statine va rapidement redevenir la priorité : bon pronostic du cancer, bon état général et peu de thérapie anticancéreuse et nous voilà à nouveau avec la statine…

Le biais d’analyse est évident dans cet exemple : attribuer le meilleur pronostic à la statine est ridicule. C’est un classique en épidémiologie ; on appelle ça « un biais de causalité inverse » ; c’est parce qu’on a un bon pronostic qu’on a la statine et pas l’inverse…

Il va être très difficile, et dans la majorité des cas, pour un épidémiologiste travaillant (d’arrache-pied) sur des bases de données abstraites, de contrôler tous les facteurs spécifiquement cliniques susceptibles d’introduire ce type de biais.

C’est pourquoi, seul l’essai clinique avec tirage au sort et placebo permet de démontrer un effet protecteur d’un médicament ! L’épidémiologie ne le peut et dans la majorité des articles rapportant une relation inverse entre statine et mortalité par cancer, les auteurs concluent de cette manière : il nous faut un essai clinique pour confirmer notre hypothèse…

Le média analphabète qui rapporte l’étude et qui veut faire du spectaculaire-marchand [son éditeur-en-chef ne prendra pas son article si sa conclusion est qu'on ne peut rien conclure...] oublie de conclure honnêtement qu’on ne peut rien conclure et que cette étude épidémiologique est littéralement… sans intérêt !

Rappel : seul l’essai clinique permet de montrer un bénéfice !

Inversement si cette étude avait montré que les statines augmentent le risque de décéder rapidement du cancer diagnostiqué auparavant, aurait-il fallu prendre les choses au sérieux ?

Bien sûr !

Pourquoi ?

Parce que si [je reste dans le cas très simple décrit ci-dessus] l’illusoire facteur protecteur induit par le bais de causalité inverse a été effacé et même « retourné », c’est que la probabilité d’une forte toxicité est très élevée…

Bon entendeur…

 

 

 

 

 

 

 

 

L’essai IMPROVE-IT : un coup pour rien… révélateur de l’époque, quand même !

 

IMPROVE-IT [je résume pour ceux qui ont un peu décroché...] est un énorme essai clinique de l’industriel MERCK visant à tester si l’addition de son anticholestérol l’ézétimibe à sa statine (génériquée depuis plusieurs années) la simvastatine apportait un bénéfice clinique chez des patients qui avaient survécu à un premier infarctus.

J’en ai déjà parlé dans un article précédent qui était excellent à mon avis [voir CHOLESTEROL ET STATINES : DELIQUESCENCE DES ELITES] mais certains m’ont demandé une petite addition ; la voilà !

L’hypothèse alternative [à celle-ci qui était très marketing : ézétimibe+simvastatine est-il mieux que simva toute seule ?] était : est-ce qu’une diminution supplémentaire du cholestérol par rapport à celle obtenue avec une bonne dose de statine est utile ?

Il fallait beaucoup de patients car la simvastatine est en principe [ce n'est pas vrai, mais ils le disent depuis si longtemps...] très efficace ; et l’addition d’un autre médicament ou une diminution additionnelle mineure du cholestérol avaient très peu de chance d’avoir un quelconque effet bénéfique et, dans ce cas, il faut un échantillon important pour « faire parler » la statistique… mais (oups) ces combinaisons sont potentiellement très toxiques…

La réalisation de l’essai va souffrir de plusieurs défauts rédhibitoires :

1) en 2008 (environ une année après le début de l’essai), l’ézétimibe a été accusée de provoquer des cancers sur la base d’un autre essai dit SEAS. Pour l’innocenter (et continuer l’essai), on va désaveugler IMPROVE-IT et clamer haut et fort qu’après une année il n’y avait pas plus de cancers dans le groupe recevant l’ézétimibe. Ce sont les aventures délicieuses de Sir Richard Peto d’Oxford. Tout ça, aussi ridicule soit-il, peut être retrouvé dans la littérature médicale haut-de-gamme qui caractérise notre triste époque. Bref, après seulement une année, IMPROVE-IT est devenu un essai ouvert avec en conséquence une crédibilité fort douteuse.

2) l’essai a été prolongé au-delà de 5 ans [durée de suivi moyen généralement admise comme optimale pour réussir à démontrer une hypothèse sans tomber dans dans l'obscure difficulté de ladite "régression à la moyenne"] jusqu’à 7 ans ; je l’ai déjà raconté ; on connaissait le biais (la triche pour dire les choses vraiment) de l‘arrêt prématuré ; avec IMPROVE-IT, on aura désormais  l’arrêt retardé qui est aussi une façon de tricher ou une violation avérée de ce qu’on appelle l’hypothèse primaire. Bref, on multiple les analyses en prolongeant l’essai avec l’espoir qu’enfin quelque chose arrive. Pauvre science, triste époque !

Je n’ai pas su très bien compter [de toute façon, je ne crois pas un mot de ce qu'ils écrivent] sur ce que les auteurs (ceux qui signent, pas les fantômes qui écrivent…) nous racontent mais j’ai l’impression qu’ils ont procédé à une douzaine d’analyses intérimaires pour finalement arrêter un essai qui depuis 2008 n’était plus conduit en double aveugle. Si je fais abstraction de cet aspect pourtant crucial, je vais exiger une signification statistique (après correction dite de Bonferroni) <0.005 correspondant grosso modo à 0.05 divisé par 12 (le nombre d’analyses intérimaires)… Je ne rentre pas dans les détails…

Les auteurs (et les médias complices) présentent dans un récent article du New England Journal of Medicine (un bréviaire corrompu qui se félicite de l’être…) leurs données comme une confirmation de leurs hypothèses.

En fait, le résultat final et calamiteux est simple : il n’y a pas de différence entre les deux groupes sur la mortalité totale et la mortalité cardiovasculaire, les seuls critères de jugement recevables (et encore…) vu les défauts de l’essai. Pourtant, ils disent que quelques complications pourraient avoir été évitées de façon proportionnelle à la diminution du cholestérol dans un groupe par rapport à l’autre… Si l’on est un peu exigeant sur le plan statistique (voir ci-dessus), il ne se passe rien du tout dans cet essai.

Je ne suis pas le seul à le penser, les commentaires enregistrés ici ou là le montrent sans ambiguïté.

Ce qui n’est pas étonnant puisque le cholestérol est innocent ; et que les médicaments anticholestérol sont inefficaces pour nous protéger des maladies cardiovasculaires. Ce que IMPROVE-IT finalement confirme.

Malgré les évidentes tentatives de tricher… « Ah ! pardon, je n’ai pas fait exprès » diront-ils le jour du jugement !

Plus étonnant, et très inquiétant, c’est l’absence de différence concernant les effets adverses et la toxicité.

Deux médicaments anticholestérol (versus un seul) ; sept ans de suivi, et pas de différence entre les deux groupes ?

Hum ! Vous avez dit « Bizarre », tiens c’est bizarre…

Peut-être que sur cette période, la toxicité de la statine fut telle que l’addition de l’ézétimibe n’y changea rien ?

Hum !

Au vu du reste, je crois urgent d’avoir un accès libre aux données brutes de cet essai !

Pas d’illusion à se faire, c’est un secret industriel !

 

 

 

 

 

 

 

 

Lettre d’Amérique

En mission aux USA, un petit bonjour de New York !

Je laisse de côté le professionnel.

Ça faisait plus de 10 ans que je n’étais pas venu.

Ville en remue-ménage permanent, des chantiers partout et pas seulement sur le site des ex-Twin Towers ; les deux immenses bassins s’ouvrant sur des Abymes sont très impressionnants ; et le nom de chaque victime inscrit sur le parapet, tant de nationalités, tant d’ethnies, tant d’innocents…

Tant de new-yorkais si différents, tant de visages et de couleurs de peaux différents, sans doute quelques riches et privilégiés invisibles mais surtout une immense foule d’agités, excentriques (pourtant fort civilisés et généralement très aimables) qui ne cessent jamais de courir et manger ; un grand peuple de malades et d’empoisonnés qui le sait et qui n’a pas encore trouvé de solutions…

Si parfois, depuis votre village ou petit bourg d’Europe [je laisse de côté les parisiens et les londoniens qui visiblement souffrent des mêmes maladies et empoisonnements, quoiqu'à un degré moindre], vous vous preniez à les envier, ceux-là qui font le monde [car c'est dans toutes ces tours et grattes-ciels que l'économie du monde se fabrique : les cours de la Bourse des valeurs à WallStreet, le cours de Sanofi grâce à son nouvel anticholestérol injectable, le cours du baril, le cours du blé (à Chicago), etc...], détrompez-vous ; c’est vous qui pouvez faire le monde de demain et c’est assez simple pour commencer ; penser global, agir local, disent certains ; et commencer par dire à votre médecin que vous ne voulez pas de ces nouveaux médicaments ; inutiles et toxiques ; et le dire autour de soi ; et l’écrire à son député ; et signer une pétition si une se présente ; bref, faire feu de tout bois, un peu comme des scientifiques font des expériences ; et si on fait ça, que se passe-t-il ?

 

 

Faut-il signer la pétition du Pr JOYEUX ?

Évidemment OUI, trois fois OUI !

Pourquoi ?

Parce que vous êtes contre les vaccins ? Non, ce n’est pas la bonne raison !

Parce que vous êtes contre la vaccination obligatoire ? Non plus !

Parce que vous êtes un ennemi de l’industrie pharmaceutique ? Encore non !

Parce que vous ne croyez pas aux discours des médecins, des scientifiques et des politiques à propos des maladies infectieuses et des stratégies pour s’en protéger ? Et non encore !

Bien que ce soit des raisons fort défendables, de mon point de vue…

Parce que vous êtes anti-social ? Encore moins !

Alors pourquoi ?

Parce que toute cette histoire autour du manque des vaccins DT-Polio ordinaires et leur substitution par des vaccins très différents (6 antigènes) et plus couteux n’est pas claire du tout, vraiment pas ; et effectivement l’explication donnée par l’industrie n’est pas satisfaisante.

Les chants de sirènes et de gérontes (bouffis de conflits d’intérêt) défendant, à ce propos, la vaccination obligatoire est hors sujet…

Bon, faut signer pour signifier qu’on n’est pas dupe ; pas dupe non plus de la pseudo-enquête qu’on fera semblant de conduire pour calmer les esprits…

C’est finalement l’occasion de discuter l’ensemble de la problématique vaccinale.

Au niveau national, bien sûr, mais je suspecte qu’on fasse tout très vite pour fermer ce dossier fumeux mais brûlant ; mais aussi sur ce Blog ; MERCI de donner vos avis !

Je donne le mien sans tarder ; je ne suis pas à l’aise, ce n’est pas mon champ de recherche ; mais je vois (pas besoin du microscope de Pasteur) de grossières tentatives de désinformation…

Car si moi, chercheur indépendant et 40 ans de carrière, je ne suis pas à l’aise, j’ai du mal à comprendre comment certains peuvent être aussi sûrs d’eux, aussi péremptoires !

J’appelle à l’humilité les politiciens et les médecins ; nous sommes loin d’y voir clair ; surtout après tant d’années d’enfumage !

SIGNEZ, merci, l’heure d’un bilan honnête et serein est venu.

AMEN

 

 

 

 

Soirée-débat sur cholestérol et statines à Grenoble le 24 Juin 2015

 

Cette soirée aura lieu à 19:30 dans l’amphithéâtre de la Maison du tourisme, 14 rue de la République à Grenoble.

Elle est organisée par l’Association des Ostéopathes de l’Isère.

On est prié de s’inscrire à l’avance via le e-mail : aiog38@gmail.com ; ce qui aidera les organisateurs à s’organiser ; importance du service d’ordre ; à quelle heure couper les rues qui mènent au Centre Ville; combien de camionnettes du SAMU à dépêcher sur les lieux, etc…

On demande une participation à l’entée pour avoir l’ineffable plaisir de discuter avec moi et d’autres ; et surtout la possibilité de témoigner et déverser son trop-plein de trop-de-tout ; tout le monde est bienvenu évidemment; les médecins et autres professions de santé aussi.

Le thème général sera « Le cholestérol et les statines »…

A bientôt !

 

 

 

JOYEUSE INDISCIPLINE

Des experts rémunérés, mais hollandais, pleurnichaient récemment dans un meeting organisé à Amsterdam par une officine de l’industrie pharmaceutique visant à récompenser les bons praticiens (ceux qui prescrivent les bons médicaments) et à « cadrer » les discours supposés scientifiques qu’il faut servir à des médias « aux ordres »…

Pourquoi ces larmes de crocodile ?

Parce que les hollandais susceptibles de prendre des médicaments anticholestérol, selon les recommandations des savants hollandais, ne les prennent pas.
Seulement deux sur dix selon une grande étude de plus de 70,000 participants en prévention primaire et deux sur trois en prévention secondaire après un infarctus et seulement un sur deux après un AVC.

Selon les savants qui rapportent ces données de consommation désastreuses, on aurait ainsi dénombré plus de 12,000 complications cardiovasculaires qui auraient pu être évitées si ces imbéciles de hollandais avaient suivi les recommandations de ladite officine subventionnée…

Pas de réflexion critique évidemment concernant ce judicieux calcul et pas non plus de question concernant les « mauvaises » raisons qui pourraient expliquer cet état de fait…

Généralement disciplinés les hollandais, pourtant !

Que se passe t-il ?

A mon humble avis, les citoyens hollandais ont déjà compris qu’il ne fallait pas faire confiance à ces prescripteurs acharnés ; il est également possible que de plus en plus de médecins font semblant de prescrire : je vous l’écris sur l’ordonnance [précaution juridique élémentaire], mais vous faites ce que vous pensez le mieux pour vous [ça n'est pas écrit...] et je ne vous en voudrais pas...

Ces résistants clandestins (ou ces maquisards) sont de plus en plus nombreux ; preuve que l’heure de la Libération approche…