Cholestérol, Statines, anti-PCSK9 : “Waterloo, Waterloo, morne plaine…”

Après le Congrès annuel de la Société Européenne de Cardiologie (début Septembre 2018) où le “sujet lipidique” fut totalement oublié par les experts rémunérés [certains de ceux travaillant en France avec la Haute Autorité de Santé (HAS) semblent avoir quelques ennuis juridiques à propos de leurs rémunérations justement], nous observons (avec notre délicatesse coutumière) que les préparatifs du Congrès annuel de l’American Heart Association (l’équivalent de l’Européen sus-cité mais où plus personne ne va…) ne se concentrent pas beaucoup sur le cholestérol ; sauf un vendeur de produits injectables anti-PCSK9 qui désespérément cherchent des médecins prescripteurs.
A ce propos (les anti-PCSK9), le fiasco commercial est tel que l’industriel de la version US vient de réduire son tarif de 60%. Une telle remise laisse rêveur. Veut-on vider les stocks d’inutilisés avant de les jeter à la poubelle ?

On se rallie désormais (à nouveau) aux nouvelles “anciennes” théories qui refont surface (régulièrement) avec de nouveaux produits supposés anti-inflammatoires et aux commandes du porte-avion le célèbre expert Paul Ridker qui fit beaucoup rire autrefois avec la fameuse étude JUPITER.

Les industriels semblent ainsi vouloir, surtout en Europe, se désintéresser d’un sujet qui pourrait leur apporter plus d’ennuis que de bénéfices. A cet égard, une étude récente cosignée par une palanquée de scientifiques et médecins indépendants leur donne raison.
Quelle étude ? Ci-dessous ; c’est en anglais mais je vais traduire et simplifier.

Ça dit (le titre de l’article dit) que le Cholestérol, notamment celui que quelques simplets continuent de dire “mauvais”, n’est pas en cause dans les complications cardiovasculaires et l’athérosclérose.

En fait, cette étude démontre un haut degré de tromperie et falsification dans les articles de synthèse publiés par les sommités académiques. Je copie un résumé en anglais (ci-dessous) et je traduis en simplifiant.

Ce qui est dit : “Pendant un demi-siècle, on a fait croire que le cholestérol était coupable et qu’il fallait le diminuer le plus possible avec des médicaments type statines (et d’autres, type anti-PCSK9). Les auteurs de l’article (dont je suis coauteur) analysent trois des dernières synthèses académiques et identifient ce que nous appelons des “erreurs sérieuses” [sympathique euphémisme]. La correction de ces “erreurs”, notamment l’inclusion dans l’analyse d’études que les académiciens avaient “oubliées”, et des “idioties” statistiques amène à l’inéluctable conclusion que le cholestérol ne peut être qu’innocent et que les traitements par statines et autres sont inutiles.”

A titre d’illustration, je copie ci-dessous un des graphiques représentant ces “erreurs” statistiques. J’explique ensuite.

En ordonnées (axe vertical) l’effet des traitements anticholestérol sur le risque de décès. On utilise le paramètre ARR (pour “Absolute Risk Reduction” car c’est la seule façon honnête et intelligente de présenter des données cliniques. Si quelqu’un veut une explication, qu’il demande…
En abscisses (axe horizontal) l’effet du traitement sur le cholestérol, la différence entre le groupe traité par statine et le groupe contrôle. Chaque point représente un essai clinique : les carrés noirs sont les essais retenus par les académiciens et les triangles blancs sont les essais malencontreusement “oubliés” par les mêmes académiciens. La ligne horizontale au niveau du zéro indique l’absence d’effet clinique (en termes de mortalité). On voit immédiatement une légère tendance des carrés noirs à se trouver en-dessous de la ligne du zéro, et un peu plus pour les différences de LDL-C plus importantes (vers la gauche). Avec les triangles blancs, cette tendance disparait et l’analyse statistique montre même une tendance inverse : moins on diminue le cholestérol (vers la droite) et mieux c’est en termes de mortalité. On comprend pourquoi les triangles blancs ont été “oubliés”. Si on cumule les carrés noirs et les triangles blancs, il n’y a aucun effet de la diminution du cholestérol LDL-C sur la mortalité.

Il s’agit sur ce graphique de la mortalité totale ; les données sont comparables (et présentées dans l’article) pour la mortalité cardiovasculaire.

La théorie du cholestérol coupable doit donc être rejetée !

D’autant plus que tous les essais inclus dans cette analyse multiple ont été conduits par des industriels qui avaient tendance à voir (et faire voir) les choses de façon très favorable à leur business. Dit autrement, les choses sont peut-être beaucoup plus négatives que ce qui nous est présenté. Nous ne le saurons jamais car nous n’aurons jamais accès aux données brute de ces essais “industriels”.

Ainsi donc, nous vivons la fin d’une histoire, ou d’un paradigme comme disent les philosophes.

Ne nous méprenons pas toutefois : les prescriptions ne vont pas cesser du jour au lendemain.
Pour beaucoup de médecins et leurs patients, il est impossible d’admettre ces évidences : “j’ai pris des médicaments inutiles si longtemps et c’est probablement eux qui m’ont provoqué un certain nombre de troubles d’origine inconnue ou improbable”. Trop dur à admettre !
Et les administrations, comme les industriels, ne diront rien : “c’est pas nous, nous n’y sommes pour rien”. Comme d’habitude : ni coupables, ni responsables !

Ainsi va la vie de nos sociétés.
Il ne faut pas s’étonner qu’à ces violences faites aux corps et aux esprits, certains répondent violemment, comme on peut le voir dans les actualités quotidiennes.

Exultate jubilate : FOURIER est un flop !

 
Le weekend du 18 mars 2017 s’annonce chaud pour les amoureux du cholestérol…
Des visiteurs du blog pourraient être dans l’attente d’un commentaire approprié car…
… les médias ne vont probablement parler que du nouvel essai miraculeux testant un nouveau médicament anticholestérol injectable (un anti-PCSK9 pour les connaisseurs) ; et donc je donne quelques mots rapides maintenant ; en attendant une critique plus approfondie plus tard.
L’essai est appelé FOURIER et le nom du médicament est “Evolocumab” [c’est un anticorps monoclonal humanisé, comme ils disent].
Je ne rentre pas dans les détails mais il faut savoir que près de 28000 patients (un énorme essai) ont été recrutés et tirés au sort (pour recevoir l’Evolocumab ou un placebo) et qu’ils ont observé une réduction de 60% du vilain cholestérol LDL.
Après 2 ans de suivi, ils proclament que le médicament (et donc la diminution du cholestérol) a eu de formidables effets bénéfiques.
C’est juste pas vrai ; pour plusieurs raisons ; mais je ne suis pas sûr que les commentateurs habituels (et habituellement rémunérés) sauront discerner les quelques astuces qui…
1) ceux qui ont lu la saison 5 des essais cliniques sur ce blog savent qu’un essai ne doit jamais être interrompu prématurément ; il faut respecter les termes de l’hypothèse primaire ! Dans leur hypothèse primaire, les investigateurs de FOURIER avaient calculé qu’il leur faudrait 4 ans de suivi pour tester leur hypothèse. Pourquoi ont-ils arrêté après seulement  2 ans ?
Très vilain ! Impardonnable !
2) tout individu sain d’esprit et victime d’une maladie cardiovasculaire demande à un médicament (toujours toxique) de lui prolonger son espérance de vie. C’est le minimum exigible.
Dans FOURIER, il y a 444 décès dans le groupe Evolocumab contre 426 dans le groupe Placebo. De plus, on compte 251 décès de cause cardiovasculaire dans le groupe Evolocumab contre 240 dans le groupe Placebo.
Bref, aucun effet sur l’espérance de vie.
Quel intérêt peut-on avoir à se faire injecter ces trucs ?
Conclusions : n’écoutez pas toutes les idioties qu’une cohorte d’imbéciles va déverser dans les médias ; pas de jubilation ni d’exaltation !
Pour ceux qui savent encore “exulter”, un petit coup de Kiri Te Kanawa dans Mozart :
https://www.youtube.com/watch?v=BV0opTtWS6g
 
 
 
 

Prévention primaire et secondaire : késako ?

 
Suite au film sur le cholestérol et les statines diffusé sur ARTE, certains se posent la question de savoir si les statines peuvent être utiles quand même dans certaines circonstances.
Ceux qui ont lu attentivement nos livres savent que non ; mais ce blog sert aussi à préciser des points obscurs ; allons-y !
Certains, donc, persistent à dire (et écrire) que pour des raisons (qu’ils disent inconnues) les statines protègent un peu les patients qui ont déjà fait un premier infarctus ; contrairement à ceux qui n’en ont jamais fait.
C’est la distinction classique entre “prévention primaire” [empêcher un premier infarctus] et la “prévention secondaire” [empêcher un second ou troisième infarctus].
Cela a-t-il du sens ?
Cette distinction n’a aucun intérêt médical ou scientifique.
Un infarctus est un infarctus, c’est-à-dire une obstruction totale d’une artère coronaire par un caillot de sang qui s’est généralement formé sur le site d’une sténose (plaque d’athérosclérose) en cours de transformation ; pour diverses raisons, elle se transforme ; je ne rentre pas dans les détails maintenant.
Si un médicament est relativement actif pour empêcher un infarctus, par exemple l’aspirine en empêchant la formation du thrombus plaquettaire (phase initiale de formation du caillot qui va tout boucher), ce médicament est actif sur TOUS les infarctus : les premiers, les deuxièmes ou les troisièmes !
Le cholestérol ne joue aucun rôle dans ces processus pathologiques ; le faire baisser dans le sang avec une statine (par exemple) n’a aucune chance d’avoir un effet préventif.
D’où vient alors (et à quoi sert) cette notion qu’il y aurait une possible différence d’efficacité des statines en “prévention primaire” et en “prévention secondaire” ?
Ça n’a rien de physiopathologique. C’est un “truc” de la petite cuisine des essais cliniques. Pour comprendre ça, il faut avoir soi-même un peu cuisiné, de préférence avec des grands Chefs ; je vais essayer d’expliquer en deux mots et en simplifiant ; ce qui (la simplification) n’est pas ma spécialité ; mes enfants me le disent tous les jours : “papa, fais plus court…
Les sales gosses ! Aucun respect !
Si vous voulez démontrer qu’un médicament est efficace (utile) dans une pathologie donnée, il faut tester ce médicament contre un placebo dans un essai clinique.
Vous devez poser une hypothèse dite primaire ; j’expliquerai un autre jour ce qu’est une “hypothèse primaire” ; c’est un point crucial !
Hypothèse : je teste si ce médicament diminue de 50% (par exemple) le risque d’infarctus.
Je recrute mes patients dans une population donnée bien caractérisée :
1) si je m’adresse à une population dans laquelle la fréquence de l’infarctus est faible, par exemple 1 pour 1000 patients par an, je vais devoir recruter beaucoup de patients que je vais devoir suivre longtemps pour démontrer une réduction du risque de 50% ;
2) si je m’adresse à une population avec une fréquence d’infarctus élevée, par exemple 1 pour 10 patients par an, il me faudra beaucoup moins de patients et la durée du suivi sera plus brève. Je fais exprès de caricaturer les chiffres pour expliquer.
Ce sont deux essais cliniques différents sur un plan très pratique, tout le monde a compris :
1) dans le 1er cas, je peux m’adresser à la population générale, en principe indemne d’infarctus au moment du recrutement ; recrutement aisé relativement mais le coût est important ; c’est le contexte de la “prévention primaire” ;
2) dans le 2ème cas, il s’agit généralement de patients qui ont déjà eu un infarctus [contexte de “prévention secondaire“] et ils sont recrutés via un service hospitalier ; il faut donc (pour le laboratoire pharmaceutique détenteur du brevet de la molécule à tester) avoir accès aux services hospitaliers ce qui génèrent des difficultés spécifiques.
Telles sont les différences entre “prévention primaire” et “prévention secondaire“. Rien de scientifique ou médical, juste de la cuisine épidémiologique…
Ça n’a donc rien à voir avec la physiopathologie (le mécanisme causal) de l’infarctus et les effets biologiques des médicaments testés.
Pourquoi certains s’obstinent-ils à croire qu’il y a une différence ?
Je pense que, outre le manque de culture scientifique et médicale, il y a surtout des supposés experts qui ne veulent pas admettre qu’ils ont été (ou qu’ils se sont) trompés. Le cas typique est celui de la Direction de la revue Prescrire.
Ils ne peuvent pas changer un jugement qu’ils ont émis dans les années 1990s au moment où les premiers essais sur les statines ont été publiés, dans le contexte de prévention secondaire essentiellement.
Ils ne comprennent pas que depuis cette époque les règlementations des essais cliniques ont changé et que tous les essais récent sont négatifs, y compris en prévention secondaire.
Il faut faire l’effort de revoir l’historique des essais cliniques testant les statines.
C’est comme une randonnée en montagne : on ne voit pas le même paysage à l’aller et en montant (l’effort physique n’étant pas le même, on n’a pas les mêmes yeux) et au retour en redescendant.
C’est au retour qu’on voit le mieux les paysages traversés, des crêtes sommitales au fond de la vallée en passant par les alpages et les refuges.
Dans le cas des statines, il faut d’urgence revoir le film ; mais en commençant par la fin ; c’est là qu’on comprend tout.
Nous l’avons raconté dans nos livres, notamment “Cholestérol, mensonge et propagande” mais les rédacteurs de Prescrire ne lisent pas les livres de vulgarisation ; ils laissent ça au “petit” peuple et, de fait, ce “petit” peuple peu ou prou méprisé (par rapport aux éminences doctorales)  en sait plus qu’eux !
Et c’est finalement, telle est l’Histoire (avec un grand H), le “petit” peuple qui renverse les dictatures, notamment celles de l’Esprit !
Amen !