QUI CROIRE A PROPOS DES STATINES ET DU CHOLESTEROL ?

La question se pose à nouveau après la publication le 23 Novembre 2011 dans le Lancet d’une étude décrivant les effets d’une statine [efficacité préventive et effets adverses] sur une période de 11 années. L’article est repris dans un Editorial sous le titre [Pouvons-nous enfin être rassurés ?] avec une conclusion très positive : les statines protègent notre cœur et n’ont aucun effet délétère !


QUI CROIRE A PROPOS DES STATINES ET DU CHOLESTEROL ?

Première question : pourquoi étaient-ils si inquiets ? Pourquoi ont-ils tant besoin d’être rassurés ? Les industriels commercialisant ces médicaments n’ont-ils pas publié maints essais cliniques ne laissant aucun doute quand à l’efficacité et la sureté de ces médicaments ?

En fait, comme je l’ai souvent expliqué sur ce Blog, et aussi dans mes livres [et encore dans celui à paraître en décembre 2011], les choses ne sont pas vraiment claires. Pourquoi ?

Pour trois raisons principales :

1) TOUS les essais cliniques testant les médicaments anticholestérol depuis 2005 [et la Nouvelle Règlementation des essais cliniques mise en place après l’épouvantable scandale du Vioxx] ont été négatifs ou grossièrement biaisés, certains montrant une incidence plus élevée de cancers avec le traitement ;

2) des suivis épidémiologiques des populations [notamment en Angleterre, en Suède et en Italie] n’ont pas montré d’effet significatif de la prescription de ces médicaments à des millions de citoyens sur l’incidence des crises cardiaques dans ces sociétés ;

3) de multiples témoignages de médecins et patients [il suffit de parcourir ce blog]  indiquent que contrairement aux dires des industriels, les statines sont plutôt mal tolérées. Cette discordance est tellement évidente que les prescripteurs et les industriels  vivent dans une constante inquiétude [les faits sont têtus !] et ont besoin d’être sans cesse rassurés …

Deuxième question : qu’est-ce qui est rassurant dans cette étude qui suscite les commentaires aussi enthousiastes des Editorialistes du Lancet et des rédacteurs du Figaro ? Deux mots pour décrire l’étude HPS [pour Heart Protection Study] 

Cette étude est le prolongement de l’essai HPS qui avait testé une statine pendant 5 ans mais avant la grande révolution (Nouvelle Règlementation) des essais cliniques de 2005 ! Il s’agit d’un essai commercial [le groupe d’Oxford est en fait une succursale de Merck, le sponsor officieux, voir le Nota Bene], à propos duquel j’ai émis les plus grandes réserves.

Ma principale critique concerne l’opacité des résultats de HPS. Qui peut deviner en lisant les articles d’Oxford que l’essai HPS comportait en fait 4 groupes et un double tirage au sort ? En plus de tester une statine, HPS testait un cocktail d’antioxydants dont les effets sont controversés, certains investigateurs décrivant des effets négatifs, d’autres des effets positifs. C’est un facteur de confusion qu’il faut maîtriser.

Si on s’en tient à la statine, seuls deux groupes d’HPS permettent donc de la comparer avec le placebo. Evidemment la taille de l’échantillon est divisée par deux quand on compare la statine (sans antioxydant) au placebo (sans antioxydant), ce qui réduit considérablement la capacité de l’essai à montrer un effet significatif de la statine ; plus de 5000 patients par groupe quand même.
Si on examine HPS en termes de mortalité, on voit que la réduction du risque de décès par la statine (en incluant les patients avec antioxydants, plus de 20 000 patients) n’est que de 13%, ce qui est dérisoire sur 5 ans.
Pas besoin d’être un grand statisticien pour comprendre qu’en réduisant l’échantillon à 10 000 (incluant seulement les patients sans antioxydant), l’effet de la statine sur la mortalité n’est probablement pas significatif, et HPS prend toutes les apparences d’un essai négatif, ou au mieux douteux.
Patatras !
Or les investigateurs d’Oxford n’ont jamais publié (malgré mes demandes) cette comparaison simplissime de la statine contre le placebo c’est-à-dire en éliminant le facteur de confusion « antioxydants ». Sans prétendre que « qui ne veut pas montrer a quelque chose à cacher » mais sans être assez niais pour ne pas avoir à l’esprit qu’il s’agit d’un essai commercial visant à promouvoir une statine, je reste très suspicieux [peu rassuré !] vis-à-vis d’HPS, une attitude contraire serait peu scientifique !
Que dit cette dernière publication qui serait rassurante ?

Prolongement veut dire qu’après la fin programmée de l’essai, donc hors compétition (et surtout hors-qualité technique requise en sciences médicales), on a continué à suivre les patients pendant 6 ans. Que s’est-il passé ? La proportion de patients prenant une statine dans les ex-groupes statine et placebo s’est égalisée, le cholestérol est absolument identique dans les deux groupes (tableau 3 de l’article, page 2, ligne post-trial) et la fréquence des complications cardiovasculaires est comparable dans les deux groupes.
Des résultats différents auraient fait rire !
Mais, les auteurs de l’article nous rappellent longuement les miracles (suspects, je l’ai dit) observés pendant les 5 premières années de l’essai (in-trial, Figure 2, page 4) conduit en aveugle (statine contre placebo), ce qui ressemble fortement à de l’auto-plagiat puisque tous ces résultats ont déjà été publiés, mais la répétition et le plagiat sont des techniques courantes en marketing.
Ils terminent en nous disant que pendant ces onze années, il n’y a pas eu plus de cancers dans le groupe ayant reçu la statine pendant les 5 premières années.  Ce qui serait selon eux, très rassurant !
En d’autres termes, sur la base d’une étude de 11 ans pendant laquelle les deux groupes ne différaient que pendant 5 ans, nous devons considérer que l’absence de complications pendant les 6 années suivantes démontre que ces médicaments n’ont pas d’effet délétère, au moins en termes de cancers.

Voilà des conclusions bien hâtives déduites d’une base de données bien fragiles : pas d’investigateur indépendant du sponsor, pas d’aveugle (les employés de Merck  sont au courant de tout), haut pourcentage de patients perdus (c’est sans doute là que se trouvent les différences entre groupes, qui sait ?) et aucune information comparative sur les autres facteurs favorisant les cancers … On ne sait même pas si les nombres de fumeurs étaient comparables dans les 2 groupes. Léger, disais-je ! Nul, diraient beaucoup d’autres, moins indulgents …
Bref, aucun scientifique sérieux ne peut valider de telles interprétations ! Les éditeurs du Lancet sont donc fidèles à eux-mêmes (légèreté quand tu nous tiens …) et les investigateurs d’Oxford aussi peu crédibles que d’habitude.
Ce qui a contrario renforce terriblement le sentiment de suspicion qui me gagne quand j’examine HPS, parties ou totalité !

La Science d’une part, mais surtout les patients et leurs médecins, méritent mieux que cette mascarade !

Et donc je ne suis pas du tout rassuré !

De même, les Editorialistes du Lancet, et les rédacteurs du Figaro, seraient plus audibles si, en même temps qu’ils rapportaient les exploits d’Oxford [certes, il faut bien remplir les colonnes du journal !], ils avaient aussi décrits les résultats d’une grande étude épidémiologique publiée dans le Journal of the American Geriatric Society (numéro d’Octobre 2011) où il est montré (sans interaction commerciale) que sur un suivi de 14 années, les sujets qui avaient un cholestérol élevé avaient un risque de cancers plus bas : une réduction du risque de cancers de 12% pour chaque mmol/L de cholestérol supplémentaire.

Ce qui suggère qu’il est prioritaire de ne pas abaisser son cholestérol pour ne pas augmenter son risque de cancers !

Alors qui croire ?

Etant donné les antécédents de Merck dans diverses affaires (dont la plus terrible est celle du Vioxx) et le palmarès peu glorieux d’Oxford [pas seulement à propos d’HPS mais aussi des méta-analyses grossièrement biaisées concernant les diabétiques, à titre d’exemple), c’est un peu comme si je vous demandais de croire sur parole l’opérateur qui a commercialisé le Médiator*.

Vous me prendriez pour un niais …

La parole est à la défense !


Nota Bene
 : le journal Libération décrit Merck dans son numéro du 24 Novembre à propos de valises de biftons qu’on distribuerait (dixit) aux experts contactés par la Haute Autorité de Santé et qui aurait le culot de ne pas adorer les produits Merck … 

A propos de l’intégrité du groupe d’Oxford, j’encourage les visiteurs à enquêter via Internet sur les fondateurs du groupe, Richard Doll et Richard Peto. Voir notamment un article de l’Observer en 1996, je crois …
Prendre quelque chose qui inhibe les nausées avant d’entreprendre cette enquête !

40 réflexions au sujet de « QUI CROIRE A PROPOS DES STATINES ET DU CHOLESTEROL ? »

  1. jelk

    Merci pour votre réponse.
    Je craignais un peu d’être censuré parce qu’émettant des doutes, sans aucune violence.
    Donc plutôt rassuré.
    Je lirai vos livres (votre conseil récurrent sur ce blog).
    Je viens de faire un bilan echo doppler parce que mon père a une artérite importante des membres inférieurs sans facteur de risque évident.
    J’ai 57 ans, on m’a trouvé des plaques d’athérome au niveau des carotides primitives et rien ailleurs. Bilan cardio en attente.
    Je fais du sport (je pourrais certainement en faire plus), je pratique une diète méditérranéenne que je diffuse par ailleurs à mes patients (probablement pourrais-je encore mieux appliquer les règles) et je prends des oméga 3 en complément alimentaire de temps en temps.
    Je ne fume pas mais j’ai un LDL à 1,8. Je n’ai jamais pris de traitement. Que puis-je faire de plus pour éviter l’AVC ? Que puis faire de plus pour stabiliser mes plaques? Qui pour l’instant ne réduisent pas la lumière artérielle.
    Rien me répondrez-vous certainement.
    Merci encore.
    Cordialement

  2. jelk

    Bonjour

    Je suis déjà intervenu plus haut. Médecin, 57 ans, une plaque carotidienne non obstructive et un LDL cholestérol à 1,8g/l.
    Aucun traitement. Et bien sûr j’aimerais continuer à ne pas avoir en prendre.
    Oui j’ai lu votre dernier livre.
    Je vais peu parler de statines mais plutôt de l’essentiel de votre livre: le cholestérol n’est pas en cause et la diète méditerranéenne..

    Le cholestérol:
    D’un côté la position officielle: les études montrent que le cholestérol est un contributeur majeur de la plaque d’athérome (LDL oxydées, absorbées par des macrophages et infiltrées dans la paroi artérielle..), les plaquettes intervenant dans un deuxième temps sous forme de caillot en cas de déchirure de plaque.
    D’un autre côté la théorie que vous défendez: ce sont d’emblée des plaquettes agglutinées qui vont s’amalgamer, s’infiltrer, dans la paroi artérielle. Le cholestérol n’a pas d’importance.
    Au final, il y a là une question de FOI en l’une ou l’autre hypothèse. A moins d’éplucher toutes les études et je ne suis ni statisticien ni épidémiologiste.

    La diète méditerranéenne:
    J’adhère tout à fait à ce que vous dites. Mais en pratique..l’application est toujours plus ou moins approximative vous en conviendrez…restau, cantine.. Avec une mention particulière pour les pâtisseries, tartes, quiches, à base soit de beurre, soit de margarines (huile de palme, acides gras trans ou au mieux omégas 6..)
    Il se trouve que j’applique cette diète et que j’anime des présentations sur ce sujet. J’ai 70 kgs, je ne fume pas et je fais du sport.

    Le plus surprenant certainement est votre position sur le diabète de type deux et sur l’hypertension, qu’il ne faudrait traiter que s’ils sont symptomatiques. Là aussi vous parlez de maladies du mode de vie. Certainement en partie. Mais ce sont également des maladies familiales avec un déterminisme génétique et surtout, ce sont justement, des maladies asymptomatiques. Vous ne croyez donc pas à la nocivité artérielle d’une tension régulièrement à 18 et d’une glycémie à 3g? Les deux étant asymptotiques dans la grande majorité des cas.

    Et les statines quand même, pour terminer…
    Vous dites que le nombre d’infarctus augmente.
    Les cardiologues disent que le nombre d’infarctus du myocarde a considérablement baissé et ils attribuent cette baisse aux statines.
    Cette baisse de l’incidence et de la mortalité de l’infarctus du myocarde est confirmée par le bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) du 8.11.11.

    Je ne sais pas quoi faire, qui croire..que faire par rapport à ma plaque d’athérome et à mon cholestérol.
    La diète méditerranéenne je l’applique le mieux possible et depuis quelques années.

    Cordialement

  3. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article

    @jelk :

    Bon, vous avez déjà fait un petit bout du chemin, vous êtes sur un bon cap, continuez …

    Mais je ne vais pas reprendre (faute de temps) chacune de vos positions en apparence en contradiction avec les miennes …

    Trois points quand même :

    1) vous dites qu’une "tension régulièrement à 18 et une glycémie à 3g/L sont asymptomatiques" !
    Réponse : pas pour un bon médecin, car d’une part 3g/L dépasse le seuil rénal du glucose donc il y a du glucose dans les urines et probablement polyurie ; d’autre part, si une pression est en moyenne "régulièrement à 18" ça va se voir sur le rein, l’œil ou le myocarde … maintenant vous pouvez toujours attendre qu’il ait mal à la tête …

    2) vous mettez sur le même plan l’infiltration lipidique (que défend l’industrie et ses associés) et le thrombus mural (théorie alternative) comme point de départ de la plaque d’athérosclérose ; pourquoi pas ? C’est défendable mais anecdotique à mon sens … comme je l’explique dans mes livres, on peut en parler pendant des heures …
    C’est pourquoi le seul argument décisif est celui des essais cliniques qui permettent de démontrer une relation de causalité, et c’est pourquoi j’insiste tant sur les essais cliniques dans mes livres !
    Et de ce point de vue l’argument "statine" est évidemment crucial pour l’industrie et ses affidés ! Et pour ceux qui conteste cette médecine mercantile !
    Je vous ferais remarquer que par l’usage du simple mot "athérome" plutôt que "athérosclérose" vous trahissez votre point de vue idéologique et me montrez que vous lisez mal. Contrairement à l’athérosclérose, l’athérome n’existe pas ! Merci de réfléchir à cette question !

    3) vous dites que "vous ne comprenez pas les statistiques et l’épidémiologie" … Cette modestie vous honore et justifie, si je comprends bien que vous abandonniez tout esprit critique … Cette fois-ci vous trahissez ce que j’appellerais "le déficit tragique" de l’enseignement de la médecine (notamment mais pas seulement en France) et faute de pouvoir dire aux professeurs du CHU qu’ils racontent des bêtises [comme de bons perroquets savants ; car eux non plus ne comprennent pas les statistiques et l'épidémiologie] vous préférez vous réfugier sur des spéculations anatomo-pathologiques concernant l’infiltration de la paroi par des LDL (ce que personne n’a jamais "visualisé" contrairement aux agrégats plaquettaires) et vous abandonnez …

    C’est donc pour vous que j’écris à propos des essais cliniques et si vous me suiviez plutôt qu’abandonner, vousn’auriez besoin que de votre "bon sens" à moins que les statines aient déjà raboté vos neurones et que m^me le simple bon sens  …

    Gardez le cap, disais-je, mais ne vous contentez pas d’effleurer, je ne parle pas que de diète méditerranéenne quand je parle de "mode de vie " car l’homme est un tout et pas seulement ce qu’il mange !

  4. jelk

    Mes neurones sont rabotés peut-être, mais certainement pas par les statines.
    J’ai bien écrit que je n’en ai jamais pris la moindre.
    Pourquoi être désagréable? Dans le fond je ne demande qu’à vous croire, vous l’aurez remarqué.
    J’ai bien fait un peu d’épidémiologie et un peu de statistiques..Je serais donc blâmable de ne pas être expert dans ces domaines, comme je ne suis pas expert en cardiologie. Oui je ne suis pas sûr de pouvoir forcément repérer une mauvaise étude.
    Le problème que vous pointez, c’est qu’effectivement nous médecins, sauf exception, suivons les positions, les avis, des "autorités" médicales (les patrons de CHU donc)..
    Comment faire autrement? On ne peut pas tout contrôler.
    Si demain on vous propose de prendre un corticoide au long cours, pour un problème de santé qui n’est pas dans votre domaine, pour un problème articulaire par exemple, ou un antimitotique, toujours pour un problème articulaire, une polyarthrite rhumatoïde, donc des traitements recommandés par "la faculté", que faites vous? Que ferais-je? (Pour ceux qui ne sont pas médecins, effets secondaires importants à attendre avec ces médicaments.)
    Epluchez-vous toute la littérature sur le sujet?
    Vous pointez un vrai problème.

    Diabète II et hypertension sans symptômes: tous les lecteurs de votre livre, j’en suis sûr, surtout les non médecins, auront compris comme moi, que vous parliez de personnes qui ne se plaignent de rien..sans signes "fonctionnels" donc.
    Un diabète II avec une glucosurie, on ne peut quand même pas dire qu’il est symptomatique. A ce compte une glycémie élevée est aussi un symptôme.

    Finalement ce qui manque sur ce blog c’est un débat constructif et serein, entre les pour et les contre, en particulier sur la question essentielle: cholestérol, important ou pas.
    Que disent les autorités médicales des essais cliniques dont vous parlez, qui ne valident pas les statines et qui ne valident pas l’intérêt d’abaisser le cholestérol sanguin? On n’aura entendu que Debré, qui est urologue.

  5. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article

    @jelk :

    La question n’est pas de savoir s’il faut un débat serein sur ce blog, manquerais-je de sérénité ?.

    Vous dites avec justesse : "Que disent les autorités médicales des essais cliniques dont vous parlez, qui ne valident pas les statines et qui ne valident pas l’intérêt d’abaisser le cholestérol sanguin ?"

    Lisez-vous parfois ?

    Elles vous disent et répètent qu’ils sont formidables et que ceux qui ne les valident pas (comme moi) sont des paranoïaques !

    Si vous ne les lisez pas eux, alors lisez-moi et concluez par vous-même, il vous suffit de "bon sens " et de moins de crédulité !

    Et si je fais un Blog, c’est parce qu’il n’y a plus de parole libre dans les "institutions" dites démocratiques …
    Corruption généralisée !
    Soit vous le voyez vous-aussi (et c’est très bien décrit par Even et Debré) soit vous nous classez dans la catégorie des paranos … C’est vous qui voyez !

  6. jelk

    Bonjour

    Je reviens, médecin 58 ans, une plaque carotidienne, un LDL à 1,8, pas de tabac, plutôt sportif, pratiquant la diète méditerranéenne le mieux possible, sans traitement, je reviens donc, après avoir relu votre dernier livre, celui que vous m’avez conseillé et en particulier le chapitre sur les statines.
    Pour moi la question étant, je me répète, dois-je prendre une statine et de l’aspirine?
    Je vous ai relu donc..Etant d’une certaine manière l’"auditeur" idéal, parce que je me passerais bien volontiers des médicaments officiellement recommandés (que je ne prends pas pour l’instant). Je ne demande qu’à être convaincu.
    Mais..je ne trouve rien qui puisse me convaincre dans votre livre..pardon…rien..
    Sur l’intérêt qu’il y n’y aurait pas à baisser le cholestérol: rien. Vous me direz que je dois me procurer vos précédents livres qui traitent de ce sujet.
    Sur les statines: les études seraient biaisées.. d’accord je l’entends..
    Crestor..3 premières études négatives et Jupiter biaisée parce qu’arrêtée trop tôt. Arrêtée trop tôt, dites vous, parce qu’après 2 ans les résultats étaient trop évidemment positifs…
    Je suis désemparé. Ai-je loupé l’essentiel?
    Je ne pense pourtant pas être complètement lissencéphale.
    Mais au final c’est de la foi qui est nécessaire, me semble-t-il.. alors que j’essaye d’aborder votre position par la raison.
    Cordialement.

  7. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article

    @jelk :

    Si vous n’avez rien trouvé qui vous informe sur le cholestérol, les statines, ou la prévention en général en lisant "Prévenir l’infarctus et l’AVC" c’est que vous ne m’avez pas lu vraiment, parcouru peut-être, et de si loin je ne puis rien faire de plus !

  8. jelk

    Le problème c’est que j’ai relu attentivement.
    Sur la prévention, la diète méditerranéenne, j’adhère tout à fait.
    Les deux parties où j’ai espéré trouver quelque chose sont celles sur la théorie de la plaque à plaquettes et sur les statines.
    Sur cholestérol et statine, il n’y a rien …
    Il me semble, pour contrer la pensée dominante, seul ou presque contre tous, il faut des arguments forts. De dire que des études auraient été négatives ou arrêtées trop tôt ne suffit pas.
    Je comprends les gens, non médecins, qui vous suivent parce que vous appuyez votre lutte sur les précédents, Vioxx, Mediator etc..
    Où est le lézard?
    Je vous rencontrerais volontiers … si jamais vous passez dans l’est…

  9. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article

    @jelk :

    Le problème c’est que vous devriez lire "Cholestérol, mensonges et propagande" et si ça ne vous suffit pas, "Dites à votre médecin que le cholestérol est innocent"

    Ça fait de quoi occuper vos soirées … Moi par contre, je n’ai pas le temps de vous rencontrer, vous deviez comprendre pourquoi ! Non ?

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