Fibrillation auriculaire, accident vasculaire cérébral et traitement anticoagulant

Cette question – le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) – chez les personnes présentant une fibrillation auriculaire (FA) chronique ou intermittente [on dit "paroxystique" dans le langage des docteurs] et la réponse préventive sous forme de traitement anticoagulant font l’objet d’une couverture médiatique intense depuis quelques semestres ; avec un point de départ autour de 2013.

Un professeur de médecine américain du nom de Nortin Hadler [dont le quotient intellectuel semble nettement au-dessus de la moyenne "nationale"] pense que cet engouement assez soudain pour ces questions n’est probablement pas indépendant de la commercialisation de nouveaux médicaments anticoagulants supposés se substituer aux anciens, les anti-vitamines K (ou AVK).

Nouveaux médicaments ? Nouveaux business et nouveaux candidats pour « se servir » au passage… Histoire classique, éternel recommencement…

Il a publié un article tout-à-fait remarquable (à mon avis) pour analyser ces questions mais malheureusement en anglais. Désolé.

C’est là : http://thehealthcareblog.com/blog/2014/02/01/why-your-a-fib-diagnosis-may-not-be-as-bad-as-you-think-it-is/

Je ne peux évidemment pas le traduire intégralement mais j’en recommande la lecture à ceux qui peuvent comprendre l’anglais au moins a minima.

Le titre à lui-seul est éloquent : « Pourquoi votre FA n’est peut-être pas aussi inquiétante que vous le pensez » [traduction libre de l'auteur de ce billet].

Je pense que tout le monde va comprendre les contenus essentiels de son message. Je résume :

1- le risque d’AVC chez les personnes souffrant de FA a sans doute été exagéré,

2- les avantages du traitement avec les AVK (par rapport à une thérapie plus douce avec un antiplaquettaire type aspirine) ont été exagérés,

3- les inconvénients des AVK (et des nouveaux anticoagulants) sont sous-estimés.

Je suis globalement d’accord avec lui ; et beaucoup de médecins référants dans notre pays le sont aussi. Instruits des complications hémorragiques des patients sous AVK (c’est eux qui les voient généralement et dans des situations désastreuses), ils cherchent souvent à ruser avec les diktats officiels.

Je vois toutefois une ou deux limites à son raisonnement.

D’une part, il discute plutôt de personnes relativement âgées (plus de 70 ans en simplifiant) alors que nous sommes confrontés aussi à des FA (certes beaucoup plus rarement) survenant chez des patients plus jeunes ; et là, il devient plus difficile de savoir quoi faire…

D’autre part, il ne discute que la prescription d’aspirine (à faible dose) dont on connait les effets secondaires adverses alors que certains patients seraient mieux avec d’autres antiplaquettaires type plavix ; c’est au cas par cas, certes, mais je penche pour le plavix.

Enfin, il ne discute pas [et je ne vais pas le faire non plus] toutes sortes d’aspects latéraux qui varient d’un patient à l’autre et que certains résument dans des scores de risque type CHADS2 Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk.

Plus le score est élevé et plus le risque d’AVC augmente. Je ne suis pas satisfait de ce type de score qui ne tient pas compte d’une multitude de facteurs biologiques (qui favorisent les caillots de sang) et de mode de vie qui sont cruciaux à long terme non seulement pour se protéger de l’AVC ; mais aussi pour empêcher les récidives de FA chez ceux qui ont des FA intermittentes ou chez ceux qui ont bénéficié d’un traitement (électrique) curatif de la FA. Bref, ces scores ne prennent pas en compte la globalité des patients que seuls, bien sûr, des médecins référants qui suivent leurs patients au long cours peuvent considérer ; et à condition, bien sûr encore, qu’ils aient acquis de l’expérience (médicale) et du savoir (supposé scientifique) sur ces questions.

Voilà un domaine évident où le médecin de proximité est le plus approprié pour prendre les bonnes décisions en fonction d’une évaluation adéquate du rapport bénéfice/risque des AVK. Et des nouveaux anticoagulants, mais ceux-là malheureusement on les connait encore très mal, autrement dit, on ne les connait qu’à travers les rapports de l’industrie, même s’ils sont présentés par des auteurs-investigateurs qui ne sont pas des employés de l’industrie ; c’est la question des liens d’intérêt !

Il faut évidemment se libérer de toute contingence commerciale (à propos des nouveaux anticoagulants) pour faire correctement notre métier de médecin.

Toutes vos réactions sont les bienvenues pour ouvrir une discussion sereine sur un problème complexe ; auquel nous sommes tous (de près ou de loin) assez souvent confronté…

 

 

 

 

75 réflexions au sujet de « Fibrillation auriculaire, accident vasculaire cérébral et traitement anticoagulant »

  1. Nicole

    Disons, votre question me choque.
    Pas grave, l’essentiel est que je sois remise, ce qui n’était pas sûr au départ.
    Je suis, pourtant, de nature, plutôt très prudente…
    Bonne journée.

    1. Inoxydable
      En réponse à : Nicole

      Chère Nicole. Il y a un peu plus d’un an, dans une rue de GAP, en descente, en marchant d’un pas martial sous un peu de pluie, j’ai glissé en fente avant sur deux plaques EDF , façon Jean-Claude Vandamme, avec un premier choc sur le genoux plié qui relevait à peine d’une tendinite de la patte d’oie. J’ai déjà narré cette histoire, inutile de vous dire que la guérison a été lente, et la douleur intense pendant des mois. Rien à voir bien sûr avec les blessures que vous avez subi et pour lesquelles je suis heureux que vous vous en remettiez sans trop de dégâts. .
      Savez vous quelle a été ma seconde pensée au sol ? ( la première étant pourvu que je n’ai rien de cassé ..;) et bien c’était:  » p…in », pourtant je ne suis pas « empegué » ! … tellement j’étais surpris de ma chute. Par la suite je me suis demandé si ce n’étais pas l’âge qui commençait à faire son effet, mais apparemment non, c’était une simple glissade.

      1. Nicole
        En réponse à : Inoxydable

        Oui, moi-même, une fois dans l’ambulance des Pompiers, je me suis demandé comment j’ai bien pu tomber ainsi au-dessus de cet escalier (très raide) que je connais si bien (trop, sans doute !).
        Bête accident, bête glissade chez moi aussi. Et la rampe, pourtant bien placée et solide, m’a échappé. En un rien de temps, je me suis retrouvée au sol.
        J’ai perdu une copine il y a quelques années : elle était tombée dans les trois dernières marches d’un escalier ; elle est décédée sur le coup.
        Même si je ne suis plus toute jeune (comme vous peut-être), je reste encore assez souple malgré tout. Mais là…

        Bonne soirée à vous, et merci.
        P.S. : Je connais bien Gap et tout le coin.

  2. Claude Jean

    J’ai supprimé voici 1 mois les statines que je prenais depuis 20 ans.j’ai aujourd’hui un taux de cholesterol de 3,35 (sans traitement depuis 1 mois, mais régime méditerranéen +1h de marche /jour) mais mon cas se complique d’un flutter déjà opéré, laissant persister une arythmie auriculaire. J’ai 69 ans.
    Souhaiterais connaître un médecin partageant vos idées. Comment faire?
    Merci pour votre détermination courageuse.

      1. Jouany
        En réponse à : Michel de Lorgeril

        Bonjour,

        Je vous remercie par avance de bien vouloir m’informer de l’existence de l’association que vous devez avoir créer en mars 2016 et de la marche à suivre pour devenir adhérent.

        Cordialement.

        F.J

        1. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
          En réponse à : Jouany

          L’association est créée effectivement ; et rencontre déjà beaucoup de succès.
          Vous pouvez vous informer, adhérer et éventuellement vous inscrire pour la journée inaugurale du 30/05 à Lyon en allant sur : aimsib.org
          Bienvenus à tous les nouveaux « mousses » qui montent à bord du navire…

          1. JOUANY
            En réponse à : Michel de Lorgeril

            Bonjour,
            Sans que cela soit une consultation mais un avis très important pour nous, Je me permets de vous exposer le cas de mon mari 65 ans.
            Octobre 2014 : pose stent actif resolute intefrity de 2.75X18 mn Re-dilatation avec ballon non compliant de 3.0 mn sur lésion de l’EVA. Après la pose EGC inchangé (rythme sinusal. ASR normal)
            (angor de novo avec troponine dans un contexte de dyslipidéie- lésion de l’IVA proximale +lésion non serré de l’artère coronaire droite)
            Février 2015 : AVC ischémique avec découverte d’un adénome de 23 mn X 27 mnn à prolactine hypophysaire (dont les premiers signes après recherches des analyses anciennes remontent à 1993)- 45.5 ng/ml et une baisse de la testostérone 2.48nmolL et hypothyroïdie.
            Mai r 2015 : découverte d’une FA paroxystique.
            Avril 2016 : phlébite (thrombose veineuse distale gauche à priori de survenu spontanée) : xarelto 1 comprimé/matin et 1 comprimé/soir pendant 20 jours +contention classe 3
            Histoire : un accident de voiture avec trama crânien et atteinte de la colonne vertébrale il y a 40 ans, puis accident de camion avec trauma crânien il y a 12 ans (moins important) et atteinte de la colonne vertébrale. Profession : Cafétier 20 ans de tabagisme passif. Nourriture bio, pas de viande, volaille uniquement et occasionnellement, fruits et légumes en priorité, introduction des légumineuses depuis lecture de votre livre, pas d’alcool (devrait t-on ?). Sport : piscine 2 fois semaine (3 km semaine depuis 10 ans) 1 h de marche/semaine. Loisirs : moto et bricolage (réticence Xarelto)
            Traitement Classique : Kardégic 75 mg1/jour Nebivolol 5mg 1/jour Périndopril 8mg 1/jour Dostinex prescrit 1/semaine, prise ½ chaque 4 jours Pantestone 40mg 1/jour mais plus de stock (remplacer prochainement par un gel testostérone recptura gel Médecin micronutritionniste) Levothyrox 75 1/2/jour.
            Refus de prendre Statine et Anticoagulant type Xarelto (pour tous les effets et risques)
            Complément alimentaire (suivi par un médecin micronutritionniste) : pré et pro biotiques2/jour, Co enzyme Q101/jour, Nutri mag 1/jour, iode marine 1/jour, chardon marie3/semaine, vitamine D, Vitamine B12, et Vitamine E et oméga 3.
            Question : sans que cela soit une consultation mais votre avis est très important
            Pensez-vous que par la diète méditerranéenne suivie scrupuleusement ce qui est fait et en privilégiant la nourriture à visée anticoagulante et une complémentation alimentaire : oméga 3 et co enzime Q10 par exemple qui sont anticoagulants puissent empêcher la prise d’un anticoagulant qui n’ a jamais été pris à ce jour, sauf pour la phlébite et sera arrêté dès la fin du traitement.
            En résumé peut- on se passer d’anticoagulant chimique
            La FA peut elle être améliorée voir stoppée par de l’acupuncture.

            Je vous remercie par avance.

            Cordialement.
            F.J

          2. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
            En réponse à : JOUANY

            Ceci n’est évidemment pas une consultation.

            Désolé, je ne peux répondre de façon satisfaisante à vos questions compliquées, longue histoire, pathologies complexes et intriquées…
            Mais je peux vous aider un peu :
            1) il n’y a pas de polémiques « intenses » quant à la prescription d’anticoagulants à mon avis : aucun médecin n’a envie de les prescrire ! Vous pouvez me croire. Donc, si un (ou des) médecin(s) ont pensé qu’il fallait prescrire des anticoagulants à votre époux, il y a peu de chances qu’ils n’aient pas de très bonnes raisons.
            2) la diète méditerranéenne ne peut pas se substituer à un traitement anticoagulant prescrit à juste raison.
            3) pour rétablir sa santé (ou préserver ce qui en reste), il est impératif d’adopter un mode de vie protecteur tel que décrit dans notre livre « Prévenir l’infarctus et l’AVC »
            4) La fibrillation auriculaire peut parfois régresser ou diminuer en adoptant un mode de vie protecteur [mais elle augmente avec les statines] ; il faudra toutefois beaucoup de garanties qu’elle a disparu pour se permettre d’arrêter les anticoagulants à moins de contre-indications majeures à discuter avec vos médecins traitants.
            VITE, ça pourrait lui sauver la vie !
            Bon vent, matelote !

            Ceci n’était évidemment pas une consultation.

          3. JOUANY
            En réponse à : Michel de Lorgeril

            Bonjour,

            Je vous remercie pour votre réponse rapide.

            Adhérente à aimsib.org, pouvez vous m’indiquer où trouver sur le site des médecins partageant votre avis comme vous l’avez indiqué dans un message précédent.

            Cordialement.

            F.J

          4. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
            En réponse à : JOUANY

            Ah !
            Voilà une première retombée pratique de l’aimsib…
            En principe, vous devriez trouver toute seule… « C’est fait pour », aurait dit Fernand…
            Si échec, dites-nous ça nous aidera à nous améliorer !

  3. EVEY

    Voici mon témoignage sur les AVk. Je souffrais de fibrillation atriale paroxystique depuis 5 ans sans été avoir enregistré. Auparavant ce n était que de la tachycardie depuis 20 ans, la nuit déclenchée par le sommeil. Lorsque les cardiologues ont soupçonné la fibrillation on m a prescrit pradaxa que je n ai pas pris. Deux ans après les crises étaient si longues et angoissantes et invalidantes qu on m a dirigé vers une ablation, qui dit ablation dit anticogulation deux mois avant. Donc on m a prescrit xarelto plus cordarone, j ai abandonné xarelto car je trouvais qu il emplifiait mes crises, on m a ordonné previscan. J ai subit l ablation à Lyon qui jusqu’à présent a reussi juin 2014. INR tous les 15 jours. Depuis 5 mois j ai tout laissé car je ne sens plus de fibrillation sauf des bricoles qui ne durent que 6 secondes, tout cela contre l avis de mon médecin car le score chads est plus de 2, femme surpoids parents morts d AVC. J en avais marre d être couverte de bleus. Depuis que je connais votre site, j ai déjà refusé les statines, on ne m en parle plus, et encore je prends mes responsabilités. J ai compris qu on peut avoir un jugement nous aussi les non médecins.

    1. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
      En réponse à : EVEY

      Ceci n’est pas une consultation.

      Évidemment je n’ai que des bribes de votre dossier et je n’oserais donner le moindre conseil personnalisé…
      Mais une vision générale et bienveillante.
      Si on craint des complications thromboemboliques et qu’on est sceptique vis-à-vis des chads et autres médicaments anticoagulants (quant aux statines dans ce contexte spécifique, il n’est même pas utile d’en parler…), il est hautement conseillé d’adopter un mode de vie protecteur en URGENCE ; ça pourrait vous sauver la vie.

      Comment ?

      En suivant nos conseils tels que décrits dans notre livre « Prévenir l’infarctus et l’AVC » ; c’est vous qui voyez ; mais le fatalisme n’est pas de mise ; non seulement le risque de complications sera diminué considérablement mais votre qualité de vie sera transformée. Pas beau ça ?

      1. nathanaelle
        En réponse à : Michel de Lorgeril

        Je suis infirmière de 66 ans ; après deux ans de FA j’ai subi une ablation à Grenoble , réussie . Mais sous Previscan j’ai fait 3 hémorragies cataclysmiques (‘épistaxis) et j’ai vécu l’angoisse de mort de près. J’ai donc arrêté Previscan , malgré des craintes à la moindre extra-systole je persévère dans mon choix en suivant les

        conseils du Dr de Lorgeril . Je le remercie d’ailleurs de son intervention dans le journal de l’IRCANTEC que je suis en train de lire : »le cholesterol n’est pas notre ennemi »
        On avance avec notre capitaine à la barre !

  4. Jev

    Bonjour Docteur de Lorgeril,
    Je sais que ceci n’est pas une consultation, aussi, et parce que je vois qu’il y a de nouvelles interventions sur le sujet, c’est seulement votre avis tout à fait général et théorique que je sollicite si vous voulez bien me le donner.
    Patient senior en « bon état », exercice physique, mode de vie et nutrition OK.
    FA paroxystique depuis une vingtaine d’années, accès d’abord rares puis, en vieillissant, environ 2 accès/an spontanément résolutifs après quelques heures (6 à 8).
    Score CHA2DS2-VASc = 1 (car 70 ans). Score HAS Bled = 1 (âge)
    Depuis 3 ans : Préviscan + Flécaïne LP200 1/j + Témérit 5 ½/j. Suivi par le cardio 1F/an. (INR assez stable entre 2 et 3)
    Que pensez-vous de la mise sous AVK dans ce cas « à discuter »? Y-a-t-il des « discussions » après lesquelles le cardio ne met pas sous anticoagulants ??
    Que pensez-vous en général de ce type de ttt anti arythmique à long terme ? Le patient est satisfait puisqu’avec ça il n’a plus aucun accès. (p. 188 : ils diminuent l’espérance de vie…)
    En vous remerciant ++ !

    1. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
      En réponse à : Jev

      Ceci n’est définitivement pas une consultation.

      Les scores me laissent indifférents, trop approximatifs, trop loin de la réalité de chaque patient ; mais tellement rassurants…

      Restons scientifiques : les FA paroxystiques sont dangereuses au moins chez certains ; notamment lorsqu’on a des modes de vie « suspects » (avec ou sans les facteurs du CHADS) ou des bilans thrombophiliques [voyez ma réponse le 28/02/2016 à 16:18 à londoner] également « suspects ».
      Le médecin se trouve confronté à un risque d’AVC (sans anticoagulant) ou de complications hémorragiques avec les anticoagulants. Crucifixion !

      Si on a ni les uns (mode de vie procoagulant) ni les autres (thrombophilie positive) et que ces FA paroxystiques sont rares et brèves, il est certainement « licite » de ne pas être anticoagulé mais les médecins préfèrent souvent le risque hémorragique dû aux anticoagulants plutôt que le risque d’AVC dû à la FA paroxystique.
      La règle primaire du « primum non nocere » devrait pourtant inciter au contraire.

      Mais de façon générale, on apprend aux jeunes médecins à faire trop plutôt que pas assez car on (se) donne ainsi l’impression d’avoir fait « pour le mieux »…

      Il y a actuellement une forte tendance, aux USA notamment, pour dire que « less is better » et qui est relayée par de grands médias (le JAMA notamment) ; je suis assez d’accord, je ne suis pas le seul, mais ça ne se dit pas trop ; conformisme oblige… Pas sortir de la voie tracée par…

      Parlez-en avec votre médecin et racontez-nous !

        1. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
          En réponse à : Jev

          Merci de nous donner les « retours » médicaux…
          Ça nous permet de voir comment évoluent les mentalités « médicales »…
          Comme vous le savez, nous sommes « dans le long terme » ; on est patient… On observe : ça n’est pas toujours drôle, je sais !

          1. Jev
            En réponse à : Michel de Lorgeril

            La question sera posée et la réponse donnée ici (en juin) mais je pense qu’elle sera toujours du type « sécuritaire » (enfin… relatif!) cad AVK.
            On verra bien !

  5. Christine

    Petite question pour Michel de Lorgeril
    Je vois dans cet article que vous évoquez l’utilisation de l’aspirine (très souvent associé aux statines d’ailleurs), comme n’étant pas forcément une bonne idée mais je n’ai pas trouvé pour quelle raison.
    Quels en sont les effets secondaires ?
    Pouvez-vous nous en dire plus, s’il vous plait ?
    Merci

    1. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
      En réponse à : Christine

      Il ne faut pas se contenter des « brèves » publiées sur le blog.
      Elles servent à compléter (ou « complémenter ») les informations trouvées dans nos livres.
      Lisez nos livres. Urgent !
      L’aspirine est toxique (au moins pour l’estomac ; et même à petites doses) au point que certains médecins prescrivent en même temps des protecteurs de l’estomac (les fameux PPI ou Proton Pump Inhibitors) qui sont encore plus toxiques que l’aspirine ; l’engrenage infernal…
      En plus, l’aspirine n’est pas aussi efficace que les AVK pour empêcher les embolies cérébrales en cas de fibrillation auriculaire…
      Bon…

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