Fibrillation auriculaire, accident vasculaire cérébral et traitement anticoagulant

Cette question – le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) – chez les personnes présentant une fibrillation auriculaire (FA) chronique ou intermittente [on dit “paroxystique” dans le langage des docteurs] et la réponse préventive sous forme de traitement anticoagulant font l’objet d’une couverture médiatique intense depuis quelques semestres ; avec un point de départ autour de 2013.
Un professeur de médecine américain du nom de Nortin Hadler [dont le quotient intellectuel semble nettement au-dessus de la moyenne “nationale”] pense que cet engouement assez soudain pour ces questions n’est probablement pas indépendant de la commercialisation de nouveaux médicaments anticoagulants supposés se substituer aux anciens, les anti-vitamines K (ou AVK).
Nouveaux médicaments ? Nouveaux business et nouveaux candidats pour “se servir” au passage… Histoire classique, éternel recommencement…
Il a publié un article tout-à-fait remarquable (à mon avis) pour analyser ces questions mais malheureusement en anglais. Désolé.
C’est là : http://thehealthcareblog.com/blog/2014/02/01/why-your-a-fib-diagnosis-may-not-be-as-bad-as-you-think-it-is/
Je ne peux évidemment pas le traduire intégralement mais j’en recommande la lecture à ceux qui peuvent comprendre l’anglais au moins a minima.
Le titre à lui-seul est éloquent : “Pourquoi votre FA n’est peut-être pas aussi inquiétante que vous le pensez” [traduction libre de l’auteur de ce billet].
Je pense que tout le monde va comprendre les contenus essentiels de son message. Je résume :
1- le risque d’AVC chez les personnes souffrant de FA a sans doute été exagéré,
2- les avantages du traitement avec les AVK (par rapport à une thérapie plus douce avec un antiplaquettaire type aspirine) ont été exagérés,
3- les inconvénients des AVK (et des nouveaux anticoagulants) sont sous-estimés.
Je suis globalement d’accord avec lui ; et beaucoup de médecins référants dans notre pays le sont aussi. Instruits des complications hémorragiques des patients sous AVK (c’est eux qui les voient généralement et dans des situations désastreuses), ils cherchent souvent à ruser avec les diktats officiels.
Je vois toutefois une ou deux limites à son raisonnement.
D’une part, il discute plutôt de personnes relativement âgées (plus de 70 ans en simplifiant) alors que nous sommes confrontés aussi à des FA (certes beaucoup plus rarement) survenant chez des patients plus jeunes ; et là, il devient plus difficile de savoir quoi faire…
D’autre part, il ne discute que la prescription d’aspirine (à faible dose) dont on connait les effets secondaires adverses alors que certains patients seraient mieux avec d’autres antiplaquettaires type plavix ; c’est au cas par cas, certes, mais je penche pour le plavix.
Enfin, il ne discute pas [et je ne vais pas le faire non plus] toutes sortes d’aspects latéraux qui varient d’un patient à l’autre et que certains résument dans des scores de risque type CHADS2 Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk.
Plus le score est élevé et plus le risque d’AVC augmente. Je ne suis pas satisfait de ce type de score qui ne tient pas compte d’une multitude de facteurs biologiques (qui favorisent les caillots de sang) et de mode de vie qui sont cruciaux à long terme non seulement pour se protéger de l’AVC ; mais aussi pour empêcher les récidives de FA chez ceux qui ont des FA intermittentes ou chez ceux qui ont bénéficié d’un traitement (électrique) curatif de la FA. Bref, ces scores ne prennent pas en compte la globalité des patients que seuls, bien sûr, des médecins référants qui suivent leurs patients au long cours peuvent considérer ; et à condition, bien sûr encore, qu’ils aient acquis de l’expérience (médicale) et du savoir (supposé scientifique) sur ces questions.
Voilà un domaine évident où le médecin de proximité est le plus approprié pour prendre les bonnes décisions en fonction d’une évaluation adéquate du rapport bénéfice/risque des AVK. Et des nouveaux anticoagulants, mais ceux-là malheureusement on les connait encore très mal, autrement dit, on ne les connait qu’à travers les rapports de l’industrie, même s’ils sont présentés par des auteurs-investigateurs qui ne sont pas des employés de l’industrie ; c’est la question des liens d’intérêt !
Il faut évidemment se libérer de toute contingence commerciale (à propos des nouveaux anticoagulants) pour faire correctement notre métier de médecin.
Toutes vos réactions sont les bienvenues pour ouvrir une discussion sereine sur un problème complexe ; auquel nous sommes tous (de près ou de loin) assez souvent confronté…