Effet placebo et … Statines

Suite aux discussions générées sur ce Blog par l’article concernant les génériques et l’éventuelle diminution (avec les génériques) de l’éventuel effet placebo lié à la prescription d’un médicament conventionnel (supposé efficace ou non sur une base biologique indépendante de l’effet placebo), certains visiteurs du blog pourraient se demander ce qu’il en est d’un effet placebo lié à la prescription d’un médicament anticholestérol type statine.

Ça devient compliqué, je me sens « petit » mais j’espère clarifier cette question avec l’aide des visiteurs de ce blog … Allons-y courageusement, on rectifiera en cours de route si nécessaire.

Si l’effet placebo de la majorité des médicaments prescrits avec conviction – c’est un point crucial : pas de conviction, pas d’effet placebo – par le médecin est aussi puissant que certains le décrivent, alors la prescription d’une statine devrait obligatoirement entrainer des effets bénéfiques sur la simple base d’un effet placebo ; et indépendamment de tout effet lié à la diminution du cholestérol ou autre propriétés, réelles ou illusoires, des statines.

Il faut aussi admettre que la démonstration tangible de l’efficacité biologique (chute du cholestérol pouvant atteindre 50 à 70% chez certains patients) de la statine par une simple prise de sang (et l’inscription de cette baisse sur le papier à en-tête du biologiste) peut ajouter à l’effet placebo conventionnel de manière significative : « vous voyez comme je suis un bon docteur ! Je vous ai donné le bon médicament ! »

Il ne faut pas négliger enfin l’importance des effets indésirables [douleurs musculo-tendineuses, fatigue, troubles gastro-intestinaux, troubles de la mémoire, du sommeil, des yeux, etcétéra …] dans l’amplification de l’effet placebo. Un bon docteur pourra les utiliser pour confirmer l’efficacité cardioprotectrice : « certes, vous avez mal partout et vous ne dormez pas mais réjouissez-vous, ça veut dire que le médicament est vraiment très actif chez vous et protège vos artères … »

Des collègues m’ont confirmé utiliser cet argumentaire à profusion pour justifier leur prescription de statines malgré leur scepticisme quant à la culpabilité du cholestérol ; c’est de bonne guerre ! A la fin, ce que souhaite un médecin c’est faire du bien à ses patients, quel que soit le mécanisme à l’œuvre.

Il y a deux circonstances possibles où cette magistrale efficacité des statines sous forme d’effet placebo peut être vérifiée : soit les études d’observation (l’épidémiologie classique) où l’efficacité de la statine est analysée a posteriori par comparaison de patients ayant reçu une statine avec ceux n’ayant rien reçu (pas de placebo) ; soit les essais cliniques randomisés (tirage au sort) où via un protocole de double aveugle (placebo contre statine) on évalue les effets de la statine indépendamment de tout effet placebo, au moins  en théorie.

En toute logique, dans les études d’observation, l’effet placebo joue à plein (tel que décrit ci-dessus, et avec ses amplifications) et il ne devrait y avoir aucune ambiguïté : la statine DOIT absolument être efficace dans ce contexte, indépendamment de tout effet dû à la diminution du cholestérol, sous peine d’être accusée d’augmenter le risque de complication en abolissant les effets bénéfiques de l’effet placebo. Terrible dilemme !

C’est pour cette raison très scientifique que les études d’observation ne sont pas retenues par les Autorités (pourtant généralement très compliantes) comme argument scientifique suffisant pour commercialiser des médicaments.

Il est donc plus que curieux que des universitaires et autres pseudo-experts (y compris français) viennent encore régulièrement vanter les effets bénéfiques de statines sur la base de telles études très fragiles (euphémisme) …

Par exemple, récemment : http://heart.bmj.com.gate2.inist.fr/content/100/11/867.full.pdf+html

Tandis que d’autres élaborent de subtiles théories sur ces fragiles données.

Par exemple : http://heart.bmj.com.gate2.inist.fr/content/100/11/825.full.pdf+html

Fichtre ! Inculture, propagande ? Qui sait ?

Quant aux médias qui, à grands bruits, reprennent ces idioties … Tristesse et désolation !

Il n’en est pas de même évidemment des effets indésirables qui eux ne sont pas, a priori (et sauf si le médecin prescripteur joue super-habilement et cyniquement de son effet placebo personnel) diminués par l’effet placebo lié à la prescription.

On peut donc éventuellement bénéficier d’un effet placebo [probablement éphémère car les mécanismes puissants qui conduisent à l’infarctus ou à l’AVC sont toujours à l’œuvre et finiront par gagner] dû à la prescription de statine par un médecin convaincu et, en même temps, récolter tous les effets indésirables attendus, notamment les plus pernicieux car silencieux (diabète, cancers, déclin cognitif, pathologies oculaires …) dans la plus grande inconscience, au mépris des règles basiques de la médecine scientifique (et du code de déontologie) et pour un coût exorbitant pour l’Assurance-Maladie.

Et on échappera à tous les bénéfices gratuits que peut apporter l’adoption d’un mode de vie protecteur, longuement décrit dans nos livres.

Ce qui, toutefois, peut apparaitre particulièrement étrange est que certaines études d’observation ne retrouvent pas (ou vraiment très peu) d’effet protecteur des statines à court terme : comment, et par quoi, l’effet placebo attendu est-il aboli ? Toxicité ? Effet placebo trop faible ou trop transitoire ?

Mais les experts (sérieux) des statines ne s’appuient que sur les essais cliniques pour vanter les bénéfices indiscutables (selon eux) de la diminution du cholestérol (par les statines). En effet, les critiques ne peuvent pas évoquer un quelconque effet placebo dans les essais cliniques pour expliquer les bénéfices de la réduction du cholestérol.

Voire !

La majorité des essais cliniques sont rapidement (généralement après moins de 6 mois) désaveuglés par les investigateurs eux-mêmes [sous prétexte de vérifications variées, notamment la survenue d’effets indésirables sévères …] ou par les patients eux-mêmes (avec ou sans la complicité de leur médecin traitant) puisqu’il suffit d’une prise de sang et d’une mesure du cholestérol pour savoir si on reçoit la statine (et pas le placebo) ; sans parler des multiples effets indésirables qui eux-aussi dénoncent le médicament et … éventuellement réconfortent le patient : « ouf ! Je reçois le médicament protecteur et pas le placebo ! »

On peut s’attendre donc qu’une partie de l’efficacité proclamée des statines dans les premiers essais cliniques des années 1990s ait été due à un effet placebo non avoué. On pourrait alléguer sur cette base [si on est vraiment très naïf] que les industriels et les investigateurs de l’époque se sont trompés eux-mêmes et étaient, dans le fond, possiblement honnêtes … Ceux qui vivent les yeux ouverts [ou qui ont lu nos livres ou nos articles scientifique] savent que ce n’était pas le cas.

Question brûlante maintenant.

Comment expliquer, en présence d’un effet placebo probable et puissant chez un nombre probablement important de patients recevant la statine au cours des essais les plus récents (avec la conviction que les statines sont efficaces sur la base des essais précédents), que certains essais soient totalement (ou relativement) négatifs, par exemple tous les essais testant le Crestor* ?

Par quel phénomène inédit l’effet placebo est-il aboli dans presque tous les essais publiés depuis 2006-2007 ?

29 réflexions au sujet de « Effet placebo et … Statines »

  1. dionysos

    Tout le monde à droit aux vacances et au repos ! Ce blog peut aussi continuer ,plus ou moins au ralenti, en tout quiétude et sans acharnement , surtout en période estivale ! N’ oublions pas de nous reposer, c’est tres bon pour la santé et de savoir « lacher prise » et déconnecter aussi ! Amitié et santé à tous nos intervenant sur ce blog et au plaisir de se retrouver et d’échanger cordialement dans les mois à venir. Bien sur on est tous impatient pour la sortie du livre ……….mais chaque chose en son temps .

  2. noletta patrick

    Bonjour Docteur

    Mon message ne concerne pas précisément ce sujet ,quoiqu’on puisse y trouver une touche positive concernant les statines.
    J’ai rencontré récemment un cardiologue consciencieux qui est convaincu qu’il y a eu et qu’il y a toujours des dérives en tous genres ,plus ou moins reconnues ces temps ci au
    sujet des statines (conflits d’intérêt ,prescriptions injustifiées etc )
    En quatre ans ,c’est le second que je rencontre qui tient un discours faisant quelque peu contrepoids au discours officiel .Je trouve encourageant de rencontrer par ci par là,
    des médecins qui savent se faire une idée par eux mêmes …

    J’en viens maintenant à ma question,hors sujet et j’en suis désolé ,mais je ne sais pas comment trouver la page ad hoc.
    Dans une démarche diagnostique préventive (plusieurs FDR dont une mort subite familiale) faisant suite à une épreuve d’effort jugée électriquement douteuse, dont les autres
    réponses sont normales (TA, FC, etc ) et se déroulant cliniquement sans aucun problème chez une personne sportive de plus de 50 ans à diététique de type régime méditerranéen
    (Anomalie isolée à l’ECG : sous décalage ST, horizontal à ascendant atteignant au maximum 1 mm, maxi 0,080 seconde de V3 à V6 apparaissant entre 250 et 275 Watts de charge maximale
    et persistant à ces niveaux environ 5 min en récupération. DTS à 10. Le Duke treamdill score, pour les non initiés dont je suis et d’autres indicateurs théoriques tenant compte des aspects cliniques
    de l’épreuve d effort étant tous au vert ) dans ce cadre donc, préconiseriez vous une IRM de stress, plutôt une scintigraphie myocardique ou plus simplement une promenade dans la nature en oubliant ce léger problème électrique ?
    Je précise bien entendu que toute ressemblance avec des personnes existantes ou ayant existé est fortuite ;-)

    Excusez moi pour la longueur du message. Je vous remercie d’avance pour votre réponse .
    Bien à vous !
    N.

    1. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
      En réponse à : noletta patrick

      Ceci n’est pas une consultation.
      En cas d’ECG d’effort douteux (ce qui est apparemment le cas, quoique j’aimerais bien voir les tracés …), on préconise en général une scintigraphie myocardique au thallium à condition que les conditions optimales du test soient réunies …
      Bon vent, matelot !
      Ce n’était évidemment pas une consultation.

  3. N.

    Merci beaucoup Dr pour votre réponse,qui n’était évidemment pas une consultation !
    J’avais en tête les quelques dizaines de millisieverts que l’on subit lors d’une scintigraphie myocardique au thallium , ainsi que la valeur prédictive positive qui,si l’on en croit cert

  4. N.

    Excusez moi, mon message précédent est parti inopinément ,oups

    VPP ,disais je ,qui si l’on en croit certaines études récentes, serait en faveur de l’IRM de stress ,ce qui éviterait des coronarographies inutiles (les VPN ,sensibilités et spécificités de ces deux démarches diagnostiques ne semblent quant à elles ,pas se démarquer l’une de l’autre,ou de façon non consensuelle )
    D’autre part ,l’IRM n’étant pas irradiante ,elle permet une éventuelle reproductibilité ultérieure plus aisée

    A vous ,médecins ,et à nous patients ,de toujours garder à l’esprit le rapport bénéfice / risque adapté à chaque situation

    N.

  5. fabiani

    bonjour,
    Et bien je suis heureux d’être tombé sur ce forum très intéressant, et je doit l’avouer, qui répond à beaucoup de mes questions. Infarctus du myocarde à 37 ans ,j’en ai 45 , souffrant de tendinites et dépression , je suis sous statines évidemment « inegy 20mg »avant celui ci j’étais sous tahor le pire. Mon cholestérol est inférieur à 1 et j’ai toujours eu un taux élevé « de 2.3 a 3.5 quand même  » mais je souffre de tout ces troubles avec aussi des effets hypoglycémique qui disparaissent après quelques minutes ,me laissant dans une fatigue extrême.
    Vous êtes pour la plupart des médecins et je suis un des premiers à qui l’on a placé un stent actif .J’ai été sous duo plavix pendant 5 ans, des bleus de partout, mes dents déchaussées ,diarrhées incontrôlable, évanouissement ,on m’a mis sous antidépresseur pour éviter ces évanouissements, »citalopram » que l’on viens de m’arrêter car pas conseillé avec ma pathologie,bien entendu j’ai remercié ce médecin en lui disant ma façon de penser avec presque une plainte derrière ,7ans que je prends ce médicament , aujourd’hui en sevrage car accoutumance, je suis sous depakote 250 en vu de passer à 500 deux fois par jour.J’ai plus l’impression d’être un cobaye et quand je lis vos articles « je n’ai pas votre intelligence et je ne prétends pas tout comprendre, mais si avec mon soucis de santé je peux avoir un peu de cholestérol je vous jures que cette statines va voler et vite et de ma propre décision.
    D’ailleurs je vais de ce pas acheter votre bouquin.

    1. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
      En réponse à : fabiani

      Je suis désolé de tous ces malheurs qu’on aurait pu éviter …
      Mais enfin, vous êtes toujours là, rien n’est perdu …
      URGENT de nous lire effectivement !
      Surtout « Prévenir l’infarctus »
      Ça pourrait vous sauver la vie !

      1. fabiani
        En réponse à : Michel de Lorgeril

        Qu’on aurait pu éviter?!!! Mais vous vous n’y êtes pour rien. Tout les médecins (même le professeur qui m’a opéré ) m’a dis qu’avec mon cholestérol ce n’était pas surprenant. Mon sang était très épais avec je site (une impossibilité de faire des examens du à l’opacité de celui ci. Après l’infarctus on m’a mis sous statines , et tout le traitement nécessaire à cet effet. Tout les médecins me dise que c’est le mauvais cholestérol qui est nuisible et quand vous êtes un chauffeur routier hé bien vous croyez. Maintenant si les statines ne servent à rien je ne vais pas m’empoisonner sous prétexte que c’est bon pour les labos. Je ne bois pas , ne fume pas ,ne mange pas de viande (les œufs sont ma seule source de protéine animale), je marche 4 heures par jour et pourtant j’ai du ventre ,une sexualité à zéro , des hypoglycémies fonctionnelle que je ne sais pas faire disparaitre (certains docteurs hautains et aveuglés par leur prétention ne m’écoute même pas) et un jour je tombe sur votre site et beaucoup de questions restée sans réponse en ont eu une. Je prends toujours mes statines et peut-être qu’ avant de les arrêter , il me faut voir si dans mon cas ce ne serai pas dangereux de ne plus les prendre et pour cela il me faut trouver un bon médecin. Vous savez docteur , je suis de Béziers ,j’ai eu des médecins qui m’on renouvelé mon traitement sans me voir ,j’en suis à mon troisième et je n’en trouve pas un qui ose me dire ,ce médicament est une gabegie .
        J’ai eu une hépatite médicamenteuse et c’est moi qui ai dis au médecin que je ne quitterai pas l’hôpital tant que je ne serai pas bien.je l’es ai menacé , mort dans l’âme de porter plainte. Je suis resté un an comme un légume sans pouvoir bouger tout seul tout ça parce que des toubibs on pris mes symptômes à la rigolade et depuis ce jour je n’ai plus jamais fait confiance en un médecin. Mais je sais que c’est une minorité , comme dans tout les métiers sauf que pour moi médecin n’est pas un métier mais une vocation et j’ai un immense respect pour eux. Pourtant certains ne méritent pas de l’être , comme un certain médecin à la clinique st privas prétentieuse jusqu’au os et qui c’est planté en beauté à mon sujet.

  6. Ledoute

    Bonjour, vos remarques de scientifique et médecin me surprennent, de tous les cardiologues que j’ai rencontrés, je n’avais pas encore entendu ce discours. Seriez-vous le seul à prendre du recul et à analyser les choses de manière scientifique?
    Voici mon histoire, (j’ai 48 ans de sexe féminin, poids de 50kg) dans le cours du mois de janvier, j’ai détecté une claudication intermittente à la marche des 2 membres inférieurs (route d’une pente de moins de 30%) cela faisait quelques mois que je ressentais une lourdeur aux jambes, alors que d’habitude je suis dynamique, active et sautillante! J’ai été « opérée » en urgence pour une sténose aortique sous rénal de plus de 90% (sur environs 2 cm avec calcification) et m’ont posé un Stent, un gros ! Mise sous Plavix 6 semaines puis Statine et Cardegic à vie. J’ai supporté le Crestor (puis Tahor) par intermittence pendant 3 mois puis sous l’effet trop puissant des effets secondaires (gros problèmes de transit, étourdissement, insomnie et de vision) j’ai arrêté définitivement. J’étais désespérée puisque les médecins avaient bien insistés sur le fait que la solution pour éviter une nouvelle sténose était la baisse de mon cholestérol (devant être <1 avec le Stent alors qu’en janvier j'étais à :2,07 de LDL-C/ 0,66 de HDL-C /2,89 Total).
    Lors de mon intervention en hôpital, il n'apparaissait aucune autre sténose de mes artères, ni plaque d’athérome, ni calcification, j'ai demandé quelle était l'origine de ma sténose ils m'ont dit, sans douté, qu'il s’agissait d'une plaque d'athérome qui en se décrochant de la paroi à boucher l'aorte, Oui mais la calcification ? Je fumais en moyenne 4 à 5 cigarettes par jours depuis 20 vingt ans et ils m'ont dit, sans douté, que le tabac en était la cause, "résultat d'une hyper tabagisme"!! L'affaire était donc classée ! (J'ai bien sur arrêté de fumé). J'ai demandé si d'autres artères allaient se boucher, j'ai émit l'idée que cela pouvait être congénital mais le chirurgien m'a répondu qu'il ne le pense pas que probablement d'autre sténose allaient se déclarer, que l'avenir nous le dirait et l'on traitera quand cela se bouchera. Je suis donc resté sur « ma faim » de savoir! Aujourd'hui je ne comprends toujours pas ce qui m'est arrivée, comment cela est arrivé et comment cela va se poursuivre. La lecture de votre site et de vos livres m'ont éclairée et un peu rassurée. Je mangeais déjà les produits de mon jardin de méditerranée (légumes, fruits, fromage frais de chèvre) maintenant je mange beaucoup de poisson et vais au travail en vélo.
    Que pensez-vous de mon affaire ? Pensez-vous que mes artères vont se boucher l’une après l’autre ? Que me conseillerez-vous ? J’aimerai consulter chez un cardiologue ayant votre recul mais ou le trouver ?

    1. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
      En réponse à : Ledoute

      Ceci n’est pas une consultation.
      Je suis désolé de tous ces ennuis.
      Mais je ne suis pas désespéré pour vous, bien au contraire.
      Je ne me prononcerais pas sur les causes de cette sténose aortique sous-rénale … je serais intéressé de voir les images, mais n’étant pas votre médecin traitant …
      Peu importe, le bilan des autres artères étant, selon vos dires, excellents ; et l’alerte étant passée sans gros ennuis (si on peut dire), vous voilà prévenue. Il est urgent d’adopter un mode de vie protecteur ; et si vous nous avez lu, vous savez de quoi nous parlons ; et vous savez aussi quels sont les médicaments inutiles et toxiques à éviter …
      Faites très bien ce qu’on vous dit dans nos livres et tout ira bien, en principe !
      Je dis « en principe » car il existe des cas très rares de maladies bizarres ; mais je suppose que vos médecins ont exclu ces possibilités ; alors faites-leur confiance (inutile d’en chercher de nouveaux), vous êtes maintenant suffisamment instruite pour faire la part des choses …
      Bon vent, matelote

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