Imagerie des carotides : utile ou néfaste ?

L’imagerie médicale est un business florissant ; pour ceux qui font les images (souvent radiologues mais aussi angiologues et cardiologues, par exemple) et pour ceux qui vendent les machines à faire des images.

On laisse de côté l’imagerie des fœtus dans le ventre de leur maman, c’est trop mignon et sans doute très utile, ce n’est pas le propos d’aujourd’hui.

Il y a bien sûr d’autres images qui peuvent être cliniquement formidables et même salvatrices ; mais on parle ici de faire des images systématiques des artères carotides à la recherche de sténoses qui pourraient s’avérer dangereuses pour le cerveau de celui ou celle chez qui on image une sténose.

Même un opérateur peu entrainé peut faire (vite) de belles images des carotides car elles sont facilement accessibles au niveau du cou ; et ces images sont bien payées par la sécu. Beaucoup d’avantages donc à faire ce genre d’images ! On ne parle donc pas des images obtenues par cathétérisme artérielle ; seulement des techniques non-invasives, les spécialistes me comprennent.

Il y a deux circonstances principales, en simplifiant, où des médecins font – devraient ou ne devraient pas faire – ce genre d’image :

-  soit le patient a (ou a eu) des symptômes neurologiques variés (de la syncope aux pertes de mémoire) et on cherche une explication du côté des artères qui irriguent le cerveau ;

-  soit il est totalement asymptomatique et on examine ses artères pour voir si … ; si dès fois que … ; on ne sait jamais …

Évidemment, la très grande majorité des imageries des carotides sont faites dans le deuxième contexte ; ce qui coûte cher ; à un moment où nous devons trouver des économies, comme on dit à la télé.

Laissons de côté le coût de ces examens [la santé n’a pas de prix !] et demandons-nous si c’est utile de faire ces images pour notre santé ! Je rappelle que nous excluons les cas où il y a eu de vrais symptômes neurologiques.

La réponse est répétitive de la part des Autorités de Santé aux USA et ailleurs, sur la base d’études à peu près sérieuses : il ne faut pas faire ce genre d’imagerie en l’absence de symptômes, ce n’est pas bon pour les patients. Pourquoi ?

Mettons-nous en situation. Mon patient a un cholestérol un peu élevé, ou il a un peu d’hypertension ou une glycémie un peu élevée [tout ça selon des critères fort litigieux …] ; il n’a aucun symptôme neurologique mais il s’inquiète de l’état de ses artères ; son généraliste aussi.

Pour les rassurer, on programme une imagerie des artères … et patatras, on trouve une sténose sur une carotide. Affolement général immédiat !

Continuons la mise en situation.

Soit cette sténose est peu sévère ; et on commence (dans la précipitation) des traitements médicamenteux : aspirine ou autre antiplaquettaire, statine, antihypertenseur si ça n’était pas encore le cas … Et voilà qu’un être bien portant jusque-là devient un malade … chez lequel pourtant on ne soigne qu’une image !

On refait des images tous les 6 mois (voire tous les 3 mois), on augmente les doses de médicaments, les effets secondaires ne tardent pas … qui nécessitent d’autres médicaments ; qui provoquent d’autres effets secondaires …

Bref, le cycle infernal dont on ose rarement sortir, hélas.

Soit la sténose est sévère (on dit « serrée » entre spécialistes) et on programme de la chirurgie [l’opération s’appelle une endartériectomie], ou bien la pose d’un stent pour déboucher l’artère fautive ; et après, on ajoute tous les médicaments suscités ; si on a survécu à la chirurgie et si on est sorti indemne du stenting.

A-t-on démontré que toute cette agitation pour soigner des images sans symptôme était utile au patient ?

Concernant la chirurgie et le stent, le consensus est qu’on ne rend pas service aux patients : plus de complications que de bénéfices !

Bien, si vous voulez vous débarrasser de votre belle-mère …

Avec le traitement médical, même chose, pas de bénéfice de traiter des images ; une fois qu’on a éliminé tous les rapports télécommandés par l’industrie …

Cette absence d’effet bénéfique du traitement des images rappelle l’absence d’effet du traitement des sons. En effet, du temps où l’imagerie ne se faisait pas, les médecins auscultaient encore les carotides de leurs patients et entendaient parfois des souffles qui témoignaient de la présence de sténose dans les carotides. Et déjà le consensus était que la présence d’un souffle ne suffisait pas à motiver des examens complémentaires, donc des images, et encore moins des traitements toxiques ou dangereux !

Leçon du jour : en l’absence de symptôme clinique, on ne doit pas faire des images des artères ; ça nous conduit dans des culs de sacs thérapeutiques ! Voilà où nous conduit la civilisation des images ; et des jeux (vidéos) qui souvent vont avec !

Deuxième leçon : dans tous les cas, il faut adopter un mode de vie protecteur ; mais ça, ce n’est pas du business ; donc on n’y pense même pas ; plus lucratif de faire de images !

46 réflexions au sujet de « Imagerie des carotides : utile ou néfaste ? »

  1. Nathalie

    Bonsoir,
    Un petit commentaire qui n’a rien à voir avec votre article mais qui a pour but de raconter mes mésaventures avec un médecin homéopathe à propos des statines. Je rentre d’une consultation ‘si je puis appeler cela ainsi) puisque le docteur m’a littéralement foutue dehors ! Déjà, il faut dire qu’en entrant, j’ai pas eu une bonne impression. J’y allais pour m’aider à soigner une maladie chronique en remplaçant le Prozac qui ne me fait plus aucun effet et me fait même aller dans le mauvais sens en me déprimant mais il a détaillé mes analyses biologiques que j’avais consciencieusement apportées et là, il a failli tomber de sa chaise quand je lui ai dit que je ne prenais pas de statines alors que mon cholestérol était élevé (bon, il avait pris les analyses dans le mauvais ordre et depuis, il a naturellement baissé). Je lui explique que j’ai lu votre livre et il était affligé. J’étais une idiote finie et j’allais mourir d’un infarctus, avc enfin tout le baratin habituel. Du coup, je l’ai bouclé. Et là, il apprend que je ne prends rien pour le diabète ! Effectivement, les analyses n’étaient pas bonnes puisque je suis stressée en permanence et que ça influe beaucoup (mon médecin référant n’était pas inquiet). Je lui dis que je ne supporte pas le médicament et il me demande pourquoi je ne suis pas retournée voir mon médecin pour avoir autre chose. Je lui apprends que c’est justement le médecin qui a arrêté et là, c’est le coup de grâce ! Il sort ma carte vitale du lecteur, me la rend, se lève. Il me dit qu’il veut bien essayer de m’aider mais qu’il sait que je ne ferai pas ce qu’il me dira de faire, ce qui est tout à fait vrai d’autant que je ne vais pas le voir pour ça. Hors de question de reprendre ces cochonneries. Voilà, c’est juste un retour d’expérience pour montrer à quel point il y a des médecins très ignorants. Bon sang, que cela m’énerve de savoir que tant de gens s’empoisonnent à cause de pareils énergumènes.
    Bien cordialement,
    Bonne soirée. Nathalie

    1. phil
      En réponse à : Nathalie

      il s’est créé dans ce milieu médicale une « paranoïa anti de Lorgeril » qu’il est indispensable de ne pas réveiller ! (autre expérience vécue). Depuis, lâchement mais pragmatiquement, je ne provoque plus jamais « l’adversaire  » en prononçant le mot qui tue, si je puis dire. Je suis préparé à dire « Je ne prends plus de statines car je ne les supporte pas », fermez le ban.

      Mais si l’offensive continue, il faut aussi prévoir faire de l’allergie aux fibrates, et le tour est joué. Réflexion (intérieure) du médecin : je ne peux rien faire pour ce malheureux (ou cette malheureuse), mais ce n’est pas de ma faute…

      1. Alberto Pedrinha
        En réponse à : phil

        Et l’ezetimibe aussi houlala il faut dire qu’on l’a essayé mais pris de vomissements incoercibles ! Essayé 3 fois de le reprendre vous comprenez docter j’ai tellement peut avec mon cholestéol ,mais je suis damné !
        J’arrive pas à supporter ni les statines , ni les fibrates ni l’ezetimibe (tous médicaments on le sait parfaitement scandaleusement inutiles), sans parler de la niacine je fais des flushes .
        Quand viendront les vaccins ou les anticorps anticholestérol faudra regarder l’excipient et s’inventer une allergie mortelle à icelui.
        Je n’ai pas les moyens des yaourts aux phytosterols , docteur …. Vous voyez je suis maudit.
        Et pour votre tension à 150/85 la il faut que je vous traite ! (mais ça n’a aucun intérêt chez quelqu’un non à haut risque cardiaue , on est d’accord)
        Ah mais docteur on a déja essayé ca m’a mené aux urgences avec un trauma cranien ca e fait tomber dans les pommes (ça ça refroidit parce que en cas de nouvelle chute il est responsable le gars )

        Au fait pourquoi à vorre avis l’organisme résiste-til aux antihypertensuers alias les hypotenseurs ? Est-ce que par hasard , dans certains cas , il ne chercherait pas à ramener la pression à une point favorable à l’individu concerné (il y a bien des cas ou evidemment non) .

        1. phil
          En réponse à : Alberto Pedrinha

          il est loin de temps de là naïveté où l’on débarquait hardiment chez son toubib armé du livre « Dites à votre médecin »… (2006?)

          au 1er coup de pied au c… on a vite compris qu’affronter le taureau de face était suicidaire (surtout qu’en théorie on était là pour survivre), depuis on a dû mettre au points des « stratégie d’évitement » comme dirait le bon Dr Freud, afin de survivre… à notre médecin.

          Prochaine étape : le cozulogtorix (un monstre injectable dont je ne peux pas retenir le nom), aux armes citoyens, on n’a pas fin d’en baver !!

          1. Nathalie
            En réponse à : phil

            Bonjour,
            Effectivement, je ne me suis pas méfiée du tout. Merci pour tous vos conseils, je penserai à les appliquer car un coup de marteau sur la tête, ça fait une bosse et je n’ai pas envie de retenter l’expérience.

  2. Papynou34

    Bonjour, j’ai lu votre article et cela m’amène à me poser une question sur la scintigraphie myocardique apres test d’effort sur des sujets n’ayant aucun symptome mais des risques (tabac, etc).
    Qu’en pensez vous?

        1. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
          En réponse à : Papynou34

          J’approuve totalement ; mais il faut bien que la cardiologie « nucléaire » vive … contre les autres faiseurs d’images …
          Vous voulez faire faire des économies à la sécu ? Éduquez les spécialistes ; ou bien punissez-les !
          Mais, même à la sécu et vers ses dirigeants (nommés par des politiques) a-t-on en vue autre chose que la prolifération du business ?
          Aujourd’hui comme hier, santé = business ; hélas !
          Et nous savons que tout progrès technologique a (avant tout) comme moteur la perspective d’un business.
          Tous les progrès scientifiques considérés comme importants (disons « nobélisables ») le sont à l’aune du business qu’ils fécondent ; à quelques rares exceptions près …

  3. aminevite

    Tous ces commentaires et avis tombent bien. En effet la pratique médicale et la réflexion actuelle des médecins rappellent le DR KNOCK: « tout bien portant est un malade qui s’ignore » d’où la pléthore d’examens et de traitements anxiogènes et inutiles …

  4. savouret

    bonjour cher docteur

    Cumulant divers facteurs de risque cardiovasculaire( hyperhomocysteinemie modérée, dette de sommeil importante depuis des années, tension diastolique élevée (autour de 9 en automesure), sans omettre une exposition conséquente au tabagisme passif jusqu’à l’age de 30 ans,et des antécédents familiaux cardiovasculaires précoces pour etre exhaustif(o) cet article m’interpelle.

    j ‘ai demandé compte tenu de cette accumulation de « legers » facteurs de risque à passer une échographie des artères il y a quelques mois qui a révélé des anomalies au niveau des artères fémorales et tibiales (calcification , et index de pression systolique élevé)

    certes, ces anomalies peuvent sembler modérées, mais en raison des différents facteurs de risque que je vous ai évoqués j’ai sollicité ma cardiologue pour effectuer un test d ‘effort afin de déterminer une éventuelle « pathologie » des artères coronaires

    celle ci a jugé cet examen prématuré, ce que je peux concevoir puisque je n’ai que 35 ans, cependant compte tenu de la conjugaison de divers facteurs de risque cardiovasculaire , celui ci ce ne se justifierait il pas néanmoins, ou vous semble il relever d ‘une hypocondrie « pathologique »? (o)

    De meme, bien qu’une tension artérielle un peu majorée soit « anodine » si elle n’est pas associée à d ‘autres facteurs de risque cardiovasculaires, dans mon cas de figure ne serait il pas pertinent toutefois d ‘instaurer un traitement « le plus léger possible bien entendu » afin d ‘abaisser un peu ma pression diastolique?

    MERCI D ‘avance pour votre réponse à ce post

    cordialement

    emmanuel

    1. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
      En réponse à : savouret

      Ceci n’est pas une consultation.
      Et ne peut l’être … évidemment !
      Et votre témoignage succinct ne permet qu’une réponse succincte …
      Mais si on raisonne un peu, de façon théorique, sur les points que vous soulevez, je dirais que :
      1- rien ne justifiait de faire des images chez vous
      2- votre insomnie et votre homocystéine doivent être gérées, sinon traitées
      3- une des façons de faire serait d’avoir plus d’activité physique ; de vous inclure dans un programme de réadaptation et par conséquent de commencer par une épreuve d’effort …
      4- il est urgent que vous lisiez notre livre « Prévenir l’infarctus« , ça pourrait d’une part vous sauver la vie et aussi vous rassurer (je vois bien votre anxiété) car en appliquant consciencieusement nos conseils vous saurez que vous faites de votre mieux
      Bon vent, matelot

      1. Marco
        En réponse à : Michel de Lorgeril

        Bonjour Docteur,
        a partir de quel seuil faut-il s’inquieter pour l’homecysteine, on dit qu’il ne faut pas depasser 15 ug/l mais je suis a 20 ug/l , y-a-il un risque majoree avec cette valeur ? vous en parle brievement dans votre livre mais il ne semble pas qu’il y ait de solution (comme pour la LP(a) d’aillieurs) mis a part la diete medi et le mode de vie. Y-t-il interer a essayer de normaliser avec complement acide folique par exemple ?

        1. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
          En réponse à : Marco

          Ceci n’est pas une consultation.
          je peux toutefois vous donner quelques informations.
          L’élévation de l’homocystéine n’est pas un bon signe ; mais pas non plus catastrophique …
          Cela peut traduire beaucoup de choses, c’est très multifactoriel !
          Trop d’acides aminés soufrés ; manque de B9 (acide folique ou folates dans vos aliments) ; manque de B12 [fréquent chez les végétariens et au cours du vieillissement du fait d'une dysfonction relative de la muqueuse intestinale ; attention aux antiacides type "inhibiteurs de la pompe à protons"] ; manque de B6 ; manque de bétaïne ; manque de choline ; etc …
          Ça fait beaucoup d’information en une seule fois, j’en conviens …
          D’autant que nous ne savons pas très bien comment tout ça interagit …
          Bref, si on décide de se supplémenter en vitamines impliquées dans la régulation de l’homocystéine, il faut prendre un cocktail : au minimum B12, B9, B6 … Mais ce n’est pas sûr que ce soit celles-là qui manquent, désolé !
          Il serait préférable de se faire doser toutes ces molécules avant toute supplémentation ; mais ça ne sera pas gratuit et je ne connais pas beaucoup de médecins (ou de biologistes) qui sauraient interpréter puis aider …
          Si vous vous décidez, il y a un labo qui commercialise un « mix3B » (ça doit se trouver via Internet) ; nous en parlions il y a plus de 10 ans (ça doit se trouver sur Internet) ; ça peut vous être utile ; surtout à votre cerveau ; « c’est vous qui voyez », comme dit l’humoriste …
          Anecdote amusante : nous avions commencé des études de ce type chez des humains (en insuffisance cardiaque) au CHU de Saint-Étienne à la fin des années 1990s (tout près de 2000) ; et nous commencions à comprendre tout ça … Nous avons été « traités » de farfelus par les cardiologues et « nutritionnistes » (vous notez les guillemets) du site et priés d’aller faire nos bizarres recherches ailleurs … Quand on vous dit que la France se sclérose …
          Ceci n’était pas une consultation.

          1. Papynou34
            En réponse à : Michel de Lorgeril

            Bonjour,
            D’apres la « Collaboration Cochrane, la réduction du taux d’homocystéine ne réduirait pas le risque cardiovasculaire, ni la mortalité.
            Je ne connais pas cette « collaboration Cochrane », ni si c’est du sérieux.

          2. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
            En réponse à : Papynou34

            Du temps où (avant 2005-2006 et la nouvelle règlementation des essais cliniques ; lisez notre livre « Cholestérol, mensonge et propagande » où tout est expliqué) chacun publiait ce qui l’arrangeait, l’association Cochrane (du nom du créateur) prétendait déceler toutes les œuvres « cachées » et ainsi faire des méta-analyses fiables …
            Aujourd’hui en principe tout le monde a accès à tout et Cochrane n’a rien de plus qu’un quelconque lab de stat …
            D’ailleurs certaines analyses (et articles) de Cochrane sont fort douteuses …
            Pour l’homocystéine, certes des essais cliniques menés chez n’importe qui et sur de courtes périodes ont été décevants, mais ça ne veut pas dire qu’il ne soit pas préférable sur de longues périodes d’avoir une homocystéine plutôt basse (ou pas trop haute) …
            cette discordance entre essais cliniques et épidémiologie d’observation n’est pas rare et ne doit pas être passée par « pertes et profits », nous en parlons dans notre prochain livre (parution début 2015) !
            Bon vent, matelot

  5. Shirley Connelly

    Bonjour Dr Lorgeril,
    Premièrement félicitations pour votre livre ‘Prévenir l’infarctus…’ que je suis en train de lire pour aider mon mari. Mon mari de 52 ans est diabétique (Metformin), fait de la haute pression (Métoprolol), prend Asaphen, prend Crestor, et triamtérène…Bref son docteur ne lui donne que des pillules. Je sais que cela est comme un couteau a deux tranchants et que tous ces médicaments ne guérissent rien. Je sais qu’un médecin (comme vous) qui aurait une formation en nutrition pourrait faire la différence…Pourriez-vous me recommander qlqu’un puisque vous avez peut-être des contacts a Montréal ou dans les environs. Nous demeurons a Terrebonne. Je n’ai aucune crédibilité car je ne suis pas docteur, mais j’aimerais tant trouver quelqu’un qui puisse l’aider a diminuer sa médication et a modifier son mode de vie. Je sais aussi que sa condition ne va pas aller en s’améliorant et cela me rend très anxieuse. Merci énormément a l’avance. La santé est vraiment ce qu,on a de plus précieux…Il faut agir avant qu’il soit trop tard. Merci,

    1. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
      En réponse à : Shirley Connelly

      Chère Shirley,
      Je comprends votre inquiétude ; et je ne vais pas vous détromper : votre époux est mal « parti », il est urgent de changer de cap !
      Je ne peux vous recommander personne en Californie (ce serait la même chose dans ma région en France) tant les médecins sont terrorisés à l’idée de ne pas se conformer aux recommandations officielles qui sont en fait des « diktats » de l’industrie pharmaceutique …
      Ceci dit, la Californie n’est pas le pire endroit de la Planète pour trouver un médecin quelque peu « alternatif » ; vous allez y arriver ; mais la priorité est de convaincre votre mari de changer de mode de vie (lifestyle) …
      Attention, il n’y a pas que la nutrition dans le mode de vie, c’est un ensemble ; vous aurez tout compris une fois que vous aurez fini le livre ; attention, chaque ligne compte.
      Ce qu’il faut comprendre aussi c’est que les médecins sont de peu d’utilité pour changer de mode de vie ; ils ne savent en général que prescrire des médicaments ; il vaudrait mieux identifier un nutritionniste (qui comprend la diète méditerranéenne et saura s’adapter à votre époux) et ensuite une sorte de « coach » pour lui apprendre ou ré-apprendre à respecter son corps, y compris son cerveau et ses systèmes nerveux ; et bien sûr ses muscles !
      Bon voyage, et « bordez » bien la grande voile, vous allez « remonter » le vent …

      1. Inoxydable
        En réponse à : Michel de Lorgeril

        Bonsoir cher Docteur. Vous me pardonnerez de vous faire remarquer une petite erreur géographique dans votre réponse à « Shirley Connelly » et qui vous a fait un peu perdre le nord…Mais je pense que c’est le nom de « Connelly » , comme Mickael Connely qui vous a induit en erreur car situant les personnages de ses romans ( dont je suis fan comme vous je pense ( j’ai cru comprendre) à Los Angeles, en Californie. Elle vous demandait le nom de « contacts » à Montréal ou environs ( elle demeure à Terrebonne…)et si ma mémoire est bonne cela se trouve au Canada où vous avez exercé avec le Pr Renaud, s’pas?
        P.S : Avez vous lu « Volte face » ?. Suis en train… (C’est hors sujet, je sais)

        1. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
          En réponse à : Inoxydable

          Ce qui m’a trompé c’est l’adresse e-mail ; qui se terminait par .ca ; c’est le Canada et pas la Californie bien sûr ; en plus elle le dit dans son message.
          Je demande pardon, grave faute ; « I apologize » …
          D’autre part, si j’ai effectivement pratiqué à Montréal (à l’Institut de Cardiologie, prestigieuse institution à l’époque, 10 ans d’avance sur les meilleurs centres français ; moi j’arrivais de Suisse, Genève, probablement le meilleur Institut Européen de l’époque ; seul Zurich peut-être …), ce n’était pas le cas de Renaud qui n’était pas médecin … il pouvait pas donc …
          Gardez le cap, c’est le bon !
          PS « Volte-face » très bien …

  6. Cossino

    Bonjour

    Je vous remercie pour cet article .
    Pourriez vous mettre en ligne les références des études qui montrent l’inutilité de telle pratique.
    J’en aurai sans doute besoin pour défendre le même point de vue que vous.

    D’avance merci

    1. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
      En réponse à : Cossino

      Je vous remercie de votre intérêt pour ce billet ; mais ce dernier n’est pas récent, mon dossier est classé et je suis à la fois « sur les rotules » et sans disponibilité actuellement …
      Désolé !
      Ceci dit, avec un petit effort, vous trouverez facilement les références dans Pubmed voire Google …
      Redemandez moi si vous n’y arrivez pas …
      Bon vent, matelot !

      1. Cossino
        En réponse à : Michel de Lorgeril

        Bonjour
        Merci pour votre réponse.

        En effet avec un peu de recherche ,j’ai trouvé l’article récent sur la non recommandation du dépistage des sténoses de la carotide:
        http://annals.org/article.aspx?articleid=1886690
        C’est le plus essentiel pour moi.

        Par contre, j’ai un peu plus de mal avec le « consensus » chirurgie/stent sans bénéfice .
        J’ai retrouvé que des articles pas très récents :
        http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%28%22asymptomatic%22%29%20AND%20%22carotid%20stenosis%2Fstenting%2Fsurgery%22
        Mais c’est suffisant pour moi pas besoin de perdre votre temps à trouver mieux.

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