Profusion de nouveaux médicaments antidiabétiques : utiles ?
Le diabète fait partie des facteurs de risque majeurs de maladies cardiovasculaires.
C’est un classique des écoles de médecine que nul ne saurait contester.
L’épidémiologie conventionnelle étudie la relation entre diabète et complications cardiovasculaires (infarctus et AVC). Il y a une évidente association et comme il est improbable que l’infarctus (ou l’AVC) soit la cause du diabète, on peut conclure que c’est le diabète qui est la cause de l’infarctus ou de l’AVC.
Question : avons-nous de fortes évidences qu’en soignant le diabète on diminue le risque d’infarctus et d’AVC ?
Difficile question.
En général, soigner le diabète revient à essayer de normaliser la glycémie.
Curieusement, la réponse n’est pas évidente ; et ce 23 Janvier, j’ai donné une conférence en vidéo sur ce sujet difficile.
Des difficultés multiples se présentent si on veut clarifier cette problématique.
Tout d’abord, il y a plusieurs types de diabète et ils n’ont pas les mêmes causes.
Outre le diabète de type 1 (une maladie autoimmune souvent dans l’adolescence) et le diabète de type 2 (dit « de la maturité » et conséquence d’un mode de vie délétère), d’autres types de diabète ont été récemment identifiés dont on connait mal les causes réelles et l’épidémiologie.
Je résume ci-dessous :
1. Diabète de type 2 auto-immun (ou LADA) un peu comme le type 1 mais retardé aux âges moyens
2. Diabète de type 1B, avec déficit insulinique massif mais non auto-immun
3. Diabète gestationnel (pendant la grossesse)
4. Diabète génétique (le Mody ou Maturity-onset diabetes of the young par exemple)
5. Diabète de type 3 (trouble neuronal du glucose ; avec ou sans Alzheimer)
6. Diabète secondaire (Cushing, corticoïdes, post-pancréatectomie…)
Bien sûr, le plus fréquent des diabètes est le type 2 non auto-immun et quand les médecins parlent du diabète, ils pensent au type 2.
Faisons comme eux (analysons le type 2) aujourd’hui et pour simplifier le message.
Si on accepte la définition du diabète (hyperglycémie chronique), les principales causes du diabète [c’est-à-dire le mode de vie : nutrition délétère et manque d’activité physique pour simplifier] et les traitements visant à diminuer la glycémie [c’est l’objet de cet article], nous sommes confrontés à au moins deux problèmes :
1) est-on encore diabétique si notre glycémie est normale grâce à des médicaments antidiabétiques ?
2) est-ce l’hyperglycémie qui est la cause de l’infarctus (et de l’AVC) chez les diabétiques ou est-ce le mode de vie délétère comme chez les non diabétiques ?
Il est probable que les 2 causes (hyperglycémie et mode de vie toxique) s’additionnent chez le diabétique expliquant, au moins en partie, que le risque d’infarctus et d’AVC soit supérieur chez le diabétique par rapport aux non diabétiques.
Dès lors, surgit une nouvelle question : est-il vraiment efficace de diminuer la glycémie avec des médicaments antidiabétiques dans la perspective de diminuer le risque d’infarctus et d’AVC ?
Les lecteurs auront noté que volontairement je laisse de côté les autres pathologies fréquentes chez les diabétiques : pathologies des yeux, neuropathies, néphropathies, cancers, etc…
Pour une très bonne raison : quels que soient les souffrances et handicaps provoqués par ces pathologies, le pronostic vital des diabétiques est lié au risque d’infarctus et d’AVC. C’est la priorité dans le traitement du diabète.
Est-on capable de répondre à la question : les médicaments antidiabétiques diminuent-ils le risque d’infarctus et d’AVC ?
On pourrait croire que nous avons de nombreuses études solides permettant de répondre.
Ce n’est pas le cas.
Première difficulté : il y a beaucoup (de plus en plus) de médicaments antidiabétiques et ils n’agissent pas tous de la même façon même si leur point commun est de diminuer la glycémie.
Il faut donc les analyser un par un, à commencer par le plus ancien et le plus fréquemment prescrit : la metformine.
Les autres médicaments antidiabétiques modernes [je laisse de côté les anciens, contemporains de la metformine, qui ont été plus ou moins abandonnés] appartiennent à plusieurs classes et la majorité des prescripteurs sont plus ou moins perdus. Je les énumère en simplifiant :
1. les glitazones dont la rosiglitazone [Avandia*] ?
2. les gliptines dont la sitagliptine [Januvia*] ?
3. les incrétinomimétiques dont la semaglutide dite agoniste du GIP [Ozempic*, Wegovy*] ?
4. les co-agonistes du GIP et du GLP-1 dont le tirzépatide [Mounjaro*]
5. les gliflozines ou inhibiteurs des SGLT2 [Forxiga*, Jardiance*] ? qui sont des inhibiteurs de la réabsorption tubulaire du glucose.
Lors de ma récente conférence (que j’avais bien préparée), je suis arrivé à la conclusion surprenante (au moins pour moi) que nous n’avions pas d’évidence que ces médicaments antidiabétiques modernes diminuent le risque cardiovasculaire.
Pas même la metformine : pas de bon essai clinique favorable à ce médicament tant prescrit ! Elle est peut-être utile pour d’autres complications du diabète mais pas pour la prévention de l’infarctus et de l’AVC ischémique !!
Quant aux glitazones, vue leur toxicité cardiovasculaire, elles ont été retirées du marché, comme disent les commerciaux !
Pour les gliptines, la semaglutide, le tirzépatide et les gliflozines, je n’ai pas non plus d’essai clinique démontrant l’efficacité de ces produits contre l’infarctus et l’AVC.
Il y a certes le cas particulier des gliflozines qui semblent utiles dans l’insuffisance cardiaque sévère probablement du fait de leurs effets sur l’excrétion du sodium ; mais autant prescrire des diurétiques dans cette indication…
Certains de ces médicaments sont potentiellement utiles dans d’autres indications (perte de poids, insuffisance rénale, par exemple) mais ils sont apparemment inutiles pour la prévention de l’infarctus et l’AVC.
Je ne suis pas sûr que la majorité des médecins (et des familles) aient conscience de cette évidence : normaliser la glycémie des diabétiques n’améliore pas le pronostic cardiovasculaire.
Leçon du jour : il faut autre chose que diminuer la glycémie pour se protéger de l’infarctus et de l’AVC.
Les diabétiques doivent impérativement suivre les conseils du Dr de Lorgeril, ceux qu’ils donnent aux non diabétiques !
Suivez le guide en commençant par ses livres…
Que vaut cette étude toute récente…? Bonne ou mauvaise science selon l’illustre docteur delorgeril?
https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(24)00362-0/abstract
Vous avez noté ?
C’est une « prespecified secondary analysis« .
Donc, crédibilité très faible…
D’autant plus que les auteurs sont des « rigolos » bien connus et que le sponsor ne se cache pas…
Bref, étude commerciale !
S’ils veulent être crédibles, ils doivent faire autrement !
Dans le DT2 vous semblez oublier, pour les causes, le facteur héréditaire.
Je suis dt2 à 70 ans, mon père l’était et je n’ai pas un mode de vie délérère, feu mon père non plus.
Merci
Le facteur familial dans le diabète de type 2 a été beaucoup étudié par les généticiens au-delà de l’arbre généalogique.
Conclusions : tellement de gènes interviennent qu’il est difficile d’être prédictif…
Bonjour, ce que je ne comprends pas de la part du monde médical, c’est que le diabète de type 2 semble principalement lié à un mode de vie peu sain. Autour de moi, je constate que la grande majorité des gens ne pratiquent aucune activité physique, même pas une simple marche quotidienne, et consomment une alimentation de mauvaise qualité. Alors, pourquoi chercher absolument à développer des traitements pour une maladie qui, en réalité, pourrait être évitée par des changements d’habitudes ? À la fin, donner des médicaments à des personnes qui ne modifieront pas leur mode de vie semble simplement enrichir le système de santé sans réellement résoudre le problème. Il n’y a aucune approche préventive active mise en place par nos institutions. Pour moi, cela n’a aucun sens.
Je comprends aussi que notre société, son système capitaliste et la pauvreté, qui touchent toutes les classes sociales, ne facilitent ni le changement ni la prise de conscience. Ce mode de vie plus sain est, à mon sens, également une question philosophique sur le but de notre société et la direction qu’elle prend.
Bien sûr, c’est irrationnel et nous sommes confrontés à deux problèmes : 1) changer le mode de vie d’une population est un objectif louable mais presque impossible à court terme ; d’autant que les médecins (les soignants en général) ne comprennent pas cette problématique ; 2) en conséquence, les médecins utilisent du sparadrap (les médicaments antidiabétiques) pour essayer de « faire quelque chose » quand même ; avec le soutien de l’industrie pharmaceutique évidemment.
Quant aux gouvernants, comme vous le savez, ils sont main dans la main avec l’industrie, sous divers prétextes : le PIB, le nationalisme industriel, la lutte contre chômage, blabla
Les malades de type 1 qui ont une hyperglycemie chronique ont un sur-risque CV. Cela me semble assez etabli, n’est ce pas ? Et cela malgre un mode de vie qui peut etre tout a fait classique (sport / alimentation, etc). Ca n’est pas identique au type 2 qui est discute ici mais cela ne peut il pas indiquer que l’hyperglycemie EN SOI (an sich :-))) est un facteur de risque CV ?
Tout cela sans naturellement dedouaner les modes de vie deletere contribuant a l’etablissement du DT2.
Tout cela egalement ne validant pas non plus que l’abaissement de la glycemie soit de facto une solution dans le DT2.
Dans le DT1, c’est plus simple. On baisse la glycemie sinon on meurt.
D’où vous vient la certitude que la glycémie [et non le « poor glycemic control » ; ce qui est un tout autre problème…) est prédictive du risque cardiovasculaire dans le type 1 ?
Je vous encourage à lire un article de l’AHA [ype 1 diabetes mellitus and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association and American Diabetes Association. Circulation. 2014;130:1110–1130] dont les auteurs sont moins convaincus que vous.
Certes, l’AHA ce n’est pas la Bible…
Bonjour,
Comment peut on soigner une maladie dûe au style de vie avec des médicaments? Je ne suis pas sur que scientifiques et médecins aient bien compris cette maladie.
Je suis assez surpris que seule la glycémie compte quelque soit la quantité d’insuline produite ou injectée. D’ailleurs le célèbre Hb1ac qui sert de référence le prouve. On a une idée de la quantité de glucose sans savoir la quantité d’insuline produite. Il existe, il me semble un autre test : le test HOMA, qui tient compte de la glycémie et de l’insuline.
A quoi sert Hb1ac à 5.4% si pour arriver à cela le taux d’insuline est multiplié par X ? Il me semble que l’insuline est aussi nommée hormone du stockage. Ce qui aboutit à l’obésité et de la graisse ectopique. Qui elle meme participe amplement à d’autres pathologies.
Il me semble que les USA et le Canada ont commencé à réagir en préconisant en première intention, non pas des médicaments mais un régime alimentaire qui a fait ses preuves, le régime Low Carb-High Fat. Il y a plusieurs cliniques outre atlantique qui inversent le DT2 par ce régime et des jeûns.
A suivre
L’insuline n’est pas seulement l’hormone de stockage c’est aussi la principale substance de cicatrisation/réparation et participe au développent des tumeurs, notamment les plaques d’athérosclérose qui sont des tumeurs bénignes.
Le test HOMA est utile, vous avez raison, pour savoir si on est dans la phase de résistance à l’insuline ou si on est déjà dans la phase d’épuisement du pancréas.
Le régime low carb/high fat est vieux d’un siècle (environ) et n’a jamais montré son utilité dans la prévention (et le « management », comme ils disent) du diabète de type 2.
Là-aussi, le bon modèle alimentaire est le Méditerranéen : aucun doute car bien démontré !
Mais les diabétologues, de façon générale, ne comprennent pas la médecine scientifique ; encore moins quand il s’agit de nutrition…
Pour l’utilité du régime cétogène et jeûns dans la prévention et « le management » de la résistance à l’insuline et du DT2, tout dépend du style de preuves que vous désirez. Comme je l’ai précisé dans mon post précédent, il y a plusieurs cliniques qui l’utilisent pour inverser le DT2 mais aussi les « maladies métaboliques »(Foie gras, SOPK, Hypertension, etc). Une que vous connaissez au Québec (où vous deviez vous rendre en 2020), qui était dirigé par le Dre Evelyne Bourdua-Roy , une autre à Toronto dirigée par le Dr Jason Fung, néphrologue(Il est plus tourné vers les jeûns). Les deux ont écrits plusieurs ouvrages sur le sujet. Ces livres ne constituent pas stricto sensu des preuves scientifiques mais constituent quand même des preuves sur les méthodes et les résultats.
Il est vrai que les effets secondaires sont moins détectés par cette deuxième méthode.
Hum…
En science, il n’y a pas de preuve. C’est réservé à la Police !
Mais nous avons des théories basées sur des faits et des expériences.
A ce jour, les régimes pauvres en glucides semblent augmenter le risque cardiovasculaire.
Au-delà de cette limite, mon ticket n’est plus valable !
Pas besoin d’être toubib pour voir que l’ozempic c’est de la merde. As-tu lu la notice FDA du produit avec la black box et les contre indications ?
A dire vrai, concernant les nouveaux médicaments contre l’obésité, je reste prudent et circonspect.
Pourquoi ? Parce qu’il y a une « énorme demande » sociale ; pour de nombreuses raisons qui ne sont pas simples à analyser (et comprendre).
De plus, à ce jour, je n’ai pratiquement pas d’expérience personnelle : les personnes en surpoids ou obèses ne me demandent pas mon avis et je vois aucun patient avec ces médicaments…
Mais pour le diabète, c’est autre chose…
Il me reste à analyser si tous ces nouveaux produits miraculeux peuvent avoir un intérêt pour la prévention d’autres pathologies que l’infarctus et l’AVC.
La suite au prochain numéro…
La France semble en retard au niveau commercial par rapport aux USA sur l’ozempic. Mais le scandale commence déjà à pointer le bout de son nez là bas, 30% des patients arrêtent au bout de quelques semaines à cause des effets indésirables.
Merci.
Peut-être que trop de consommateurs avaient trop espéré…
Il semble y avoir aussi une autre forme de scandale: https://www.theguardian.com/business/2025/jan/26/wegovy-maker-novo-nordisk-rebuked-by-watchdog-over-failure-to-disclose-payments-to-uk-health-groups
Hum…
« Novo has been formally reprimanded by the Prescription Medicines Code of Practice Authority.
Je ne sais pas si le « reprimanded » anglais a le même sens que le « réprimandé » français mais, si c’est le cas, je crains que nos amis de Novo soient littéralement « terrorisés » !