Prévention primaire et secondaire : késako ?

 

Suite au film sur le cholestérol et les statines diffusé sur ARTE, certains se posent la question de savoir si les statines peuvent être utiles quand même dans certaines circonstances.

Ceux qui ont lu attentivement nos livres savent que non ; mais ce blog sert aussi à préciser des points obscurs ; allons-y !

Certains, donc, persistent à dire (et écrire) que pour des raisons (qu’ils disent inconnues) les statines protègent un peu les patients qui ont déjà fait un premier infarctus ; contrairement à ceux qui n’en ont jamais fait.

C’est la distinction classique entre « prévention primaire » [empêcher un premier infarctus] et la « prévention secondaire » [empêcher un second ou troisième infarctus].

Cela a-t-il du sens ?

Cette distinction n’a aucun intérêt médical ou scientifique.

Un infarctus est un infarctus, c’est-à-dire une obstruction totale d’une artère coronaire par un caillot de sang qui s’est généralement formé sur le site d’une sténose (plaque d’athérosclérose) en cours de transformation ; pour diverses raisons, elle se transforme ; je ne rentre pas dans les détails maintenant.

Si un médicament est relativement actif pour empêcher un infarctus, par exemple l’aspirine en empêchant la formation du thrombus plaquettaire (phase initiale de formation du caillot qui va tout boucher), ce médicament est actif sur TOUS les infarctus : les premiers, les deuxièmes ou les troisièmes !

Le cholestérol ne joue aucun rôle dans ces processus pathologiques ; le faire baisser dans le sang avec une statine (par exemple) n’a aucune chance d’avoir un effet préventif.

D’où vient alors (et à quoi sert) cette notion qu’il y aurait une possible différence d’efficacité des statines en « prévention primaire » et en « prévention secondaire » ?

Ça n’a rien de physiopathologique. C’est un « truc » de la petite cuisine des essais cliniques. Pour comprendre ça, il faut avoir soi-même un peu cuisiné, de préférence avec des grands Chefs ; je vais essayer d’expliquer en deux mots et en simplifiant ; ce qui (la simplification) n’est pas ma spécialité ; mes enfants me le disent tous les jours : « papa, fais plus court… »

Les sales gosses ! Aucun respect !

Si vous voulez démontrer qu’un médicament est efficace (utile) dans une pathologie donnée, il faut tester ce médicament contre un placebo dans un essai clinique.

Vous devez poser une hypothèse dite primaire ; j’expliquerai un autre jour ce qu’est une « hypothèse primaire » ; c’est un point crucial !

Hypothèse : je teste si ce médicament diminue de 50% (par exemple) le risque d’infarctus.

Je recrute mes patients dans une population donnée bien caractérisée :

1) si je m’adresse à une population dans laquelle la fréquence de l’infarctus est faible, par exemple 1 pour 1000 patients par an, je vais devoir recruter beaucoup de patients que je vais devoir suivre longtemps pour démontrer une réduction du risque de 50% ;

2) si je m’adresse à une population avec une fréquence d’infarctus élevée, par exemple 1 pour 10 patients par an, il me faudra beaucoup moins de patients et la durée du suivi sera plus brève. Je fais exprès de caricaturer les chiffres pour expliquer.

Ce sont deux essais cliniques différents sur un plan très pratique, tout le monde a compris :

1) dans le 1er cas, je peux m’adresser à la population générale, en principe indemne d’infarctus au moment du recrutement ; recrutement aisé relativement mais le coût est important ; c’est le contexte de la « prévention primaire » ;

2) dans le 2ème cas, il s’agit généralement de patients qui ont déjà eu un infarctus [contexte de "prévention secondaire"] et ils sont recrutés via un service hospitalier ; il faut donc (pour le laboratoire pharmaceutique détenteur du brevet de la molécule à tester) avoir accès aux services hospitaliers ce qui génèrent des difficultés spécifiques.

Telles sont les différences entre « prévention primaire » et « prévention secondaire« . Rien de scientifique ou médical, juste de la cuisine épidémiologique…

Ça n’a donc rien à voir avec la physiopathologie (le mécanisme causal) de l’infarctus et les effets biologiques des médicaments testés.

Pourquoi certains s’obstinent-ils à croire qu’il y a une différence ?

Je pense que, outre le manque de culture scientifique et médicale, il y a surtout des supposés experts qui ne veulent pas admettre qu’ils ont été (ou qu’ils se sont) trompés. Le cas typique est celui de la Direction de la revue Prescrire.

Ils ne peuvent pas changer un jugement qu’ils ont émis dans les années 1990s au moment où les premiers essais sur les statines ont été publiés, dans le contexte de prévention secondaire essentiellement.

Ils ne comprennent pas que depuis cette époque les règlementations des essais cliniques ont changé et que tous les essais récent sont négatifs, y compris en prévention secondaire.

Il faut faire l’effort de revoir l’historique des essais cliniques testant les statines.

C’est comme une randonnée en montagne : on ne voit pas le même paysage à l’aller et en montant (l’effort physique n’étant pas le même, on n’a pas les mêmes yeux) et au retour en redescendant.

C’est au retour qu’on voit le mieux les paysages traversés, des crêtes sommitales au fond de la vallée en passant par les alpages et les refuges.

Dans le cas des statines, il faut d’urgence revoir le film ; mais en commençant par la fin ; c’est là qu’on comprend tout.

Nous l’avons raconté dans nos livres, notamment « Cholestérol, mensonge et propagande » mais les rédacteurs de Prescrire ne lisent pas les livres de vulgarisation ; ils laissent ça au « petit » peuple et, de fait, ce « petit » peuple peu ou prou méprisé (par rapport aux éminences doctorales)  en sait plus qu’eux !

Et c’est finalement, telle est l’Histoire (avec un grand H), le « petit » peuple qui renverse les dictatures, notamment celles de l’Esprit !

Amen !

 

 

 

 

 

136 réflexions au sujet de « Prévention primaire et secondaire : késako ? »

  1. Inoxydable

    A propos de Parti Pirate ou Partie Flibuste Ca à marché avec la ou les radios pirates après de longs déboires, puis un jour :
    « 1982 : la loi no 82-652 du 29 juillet 1982 sur la communication audiovisuelle supprime le monopole d’État et autorise les radios libres  » Voir sur Wikipédia l’historique.
    On peut donc penser qu’un jour….

  2. Jean p Cosimi

    Bonjour
    Pfizer renonce, Sanofi renoncerait.
    La désagrégation lente mais irreversible du paradigme « cholesterol », oblige, semble t il, à une re orientation des strategies financieres de l’industrie pharmaceutique.
    Penitenziaré…penitenziaré…
    A+

    1. Emilio
      En réponse à : Jean p Cosimi

      Je ne vois pas trop quels genres d’éléments feraient penser que Sanofi va renoncer à commercialiser Praluent comme prévu…

      Il y a toujours ce site qui affirme qu’il faut traiter l’équivalent de 300 000 personnes avec Praluent en France : https://www.aucoeurducholesterol.fr

      Et puis, il y a toujours autant d’articles de propagande daté du 26 octobre : http://m.leparisien.fr/laparisienne/sante/cholesterol-hereditaire-depister-pour-eviter-l-infarctus-27-10-2016-6258213.php

      Sanofi est-il en difficulté vis-a-vis de ses investisseurs ? http://www.abcbourse.com/marches/sanofi-credit-suisse-reduit-son-objectif-de-cours_376156_SANp.aspx

      Il va bien falloir trouver une solution pour les investisseurs ! Et si je ne me trompe pas, les recommandations de prise en charge des patients « dysplipidémiques » datent toujours de 2005 non ? Je sais par ailleurs qu’il y a eu de nouveaux guidelines émis au niveau européen en 2011 (prise en compte du risque global SCORE), mais il va bien falloir mettre à jour celles de l’AFSSAPS de 2005 un de ces jours.

      Va-t-on nous faire une concertation citoyenne sur les maladies cardiovasculaires pour faire « reprendre confiance dans son cardiologue » après les dégâts causés par MdL et autre Philippe Even ?

    2. Reliquet
      En réponse à : Jean p Cosimi

      J’en rêve la nuit, Cosimi!

      Paul Ridker et Rory Collins ensemble dans un même 5m2, en pyjamas rayés réglementaires, à s’échanger le rouleau de cellulosique pendant 20 ans.

      Ils se sont mis au tabac à rouler, les deux, pas par plaisir, mais par ennui. L’un fait les lits, l’autre a toute les peines du monde à « ravoir » la blancheur de leurs sous-vêtements, durement mis à l’épreuve par les conséquences d’un régime alimentaire sans fibre.

      Ils cantinent pour pouvoir s’acheter du Q10, manière de pouvoir soulever plus lourd que leurs paupières en salle de gym. Ils se rappellent le temps où ils ne faisaient rien, juste mentir, l’argent coulait à flot.

      Et si on ré-ouvrait une paire de préfabriqués sur Cayenne, juste pour les plus méritants?

      Penitenziare…

  3. Zouzou

    Bonjour à tous,

    J’espère ne pas faire un doublon en posant cette question mais je n’ai pas pu absorber tout le contenu de ce site vraiment très instructif !

    Je suis sous Crestor depuis bientôt 3 mois après la pose de stents suite à un infarctus. Très rapidement (une petite quinzaine de jours) les effets secondaires du médoc se sont fait clairement et désagréablement sentir : douleurs musculaires, très grosse fatigue par moment et problèmes de sommeil et l’impression d’avoir pris 20 ans d’un coup (suis dans ma 50ème)… plus d’énergie pour aller faire du sport ou monter quelques marches d’escaliers et on ne parle pas du boulot… Limite déprimé je consulte le cardiologue qui me suit actuellement. Celui-ci, je la faits courte, me conseille de prendre ce Crestor pour son effet en « prévention secondaire » càd « la stabilisation de plaque d’athérome » (et non pas tant pour mon cholesterol qui a un taux normal) et donc pour éviter un nouvel épisode fâcheux. Pour compléter le tableau, j’ai une bonne hygiène de vie, pas de surpoids, nourriture équilibrée, pas de tabac et je bouge, mon « seul » problème c’est plutôt le stress.

    J’ai vraiment très envie d’arrêter ce médic, que penser de cet argument de mon cardiologue ? Il envisage éventuellement de diminuer le dosage voire de changer de médoc mais ce sera de toute façon une statine, du moins j’imagine…

    Merci de vos futurs éclaircissements !

    1. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
      En réponse à : Zouzou

      Ceci n’est pas une consultation.

      Votre question concerne : « la stabilisation de la plaque d’athérome »

      Réponses :
      1) l’athérome n’existe pas ; on n’a que de l’athérosclérose ; ce n’est pas du chipotage car « les mots trahissent la pensée »… Sclérose donc !
      Vite lire « Prévenir l’infarctus et l’AVC » de célèbres auteurs du 21ème siècle ; ça pourrait vous sauver la vie…

      2) le concept de « stabilité » est intéressant mais une fois qu’on a compris le problème de la sclérose de la plaque, sclérose qu’il faut protéger pour empêcher la « déstabilisation », on a aussi immédiatement compris que le cholestérol ne jouait aucun rôle et les statines non plus… sauf à se promener dans le Disneyland de la médecine ; et à partir de là c’est vous qui voyez…

      3) pour se protéger des récidives, les médicaments anticholestérol sont inefficaces ; pour stabiliser une plaque, mieux vaut adopter un mode de vie protecteur…

      1. Zouzou
        En réponse à : Michel de Lorgeril

        Un grand merci pour votre commentaire !

        « pour se protéger des récidives, les médicaments anticholestérol sont inefficaces ; pour stabiliser une plaque, mieux vaut adopter un mode de vie protecteur… » Tout est dit !

        Le mode de vie protecteur était déjà en place depuis env. trois ans mais l’accident a quand même eu lieu, peut-être le résultat d’excès passés… !
        Je ne vais toutefois pas changer de cap en échange d’une balade à Disneyland, c’est trop cher payé physiquement et financièrement parlant.

        Bien à vous

        1. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
          En réponse à : Zouzou

          Trois (3) ans de mode de vie protecteur et un infarctus à l’arrivée ?
          Deux possibilités :
          1) vous faites des (graves) erreurs sans le savoir et en croyant bien faire ; faut enquêter d’urgence
          2) vous êtes un cas particulier ; faut enquêter d’urgence

          J’espère qu’il y a des médecins compétents (en cardiovasculaire) dans votre région ; ça existe en principe…

          1. Zouzou
            En réponse à : Michel de Lorgeril

            Est-ce que 3 ans de mode de vie protecteur peuvent contrebalancer 25 ans d’un mode de vie surtout marqué par des métiers aux horaires irréguliers avec énormément de nuits à la clé sans compter pas mal d’excès à une certaine période ? Cela n’a pas aidé. Sans compter un caractère plutôt inquiet et perfectionniste qui me stresse… Mais je travaille là-dessus et pour répondre à Reliquet ci-dessous, cet événement n’a en rien entamé mon caractère optimiste, je n’ai pas l’intention de sombrer dans la tristesse et l’inaction physique.
            Quant au pseudo, j’ai pris le premier qui me passait par la tête et s’il vous fait rire, j’en suis heureux ! C’est un médoc gratuit et sans effet secondaire celui-là ;-)

          2. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
            En réponse à : Zouzou

            « 3 ans de mode de vie protecteur peuvent contrebalancer 25 ans de mode de vie délétère ? »

            Chez quelques uns parfois [si on est "parfait"] quelques semaines suffisent pour stopper toute évolution…
            A travers ce que vous dites, j’ai des doutes concernant votre mode de vie actuel…
            Faudrait revoir ça très minutieusement !

  4. Reliquet

    50 ans, Zouzou, et déjà un infarctus?

    Il n’y a pas que votre pseudo qui fasse rire, apparemment votre mode de vie semble grandement accessible à la critique…

    Vous voilà statiné de frais, définitivement triste et physiquement déjà vieux, donc condamné à l’inaction physiqueet au syndrome dépressif. Tout est prêt pour que vous récidiviez, à moins que…

    Il vous reste beaucoup à lire, il faudra dépenser 30 euro aussi, pour vous inscrire à l’AIMSIB et à réclamer que le webmaster de cette prestigieuse Association vous raconte son histoire, vous verrez Zouzou qu’à la fin vous n’aurez pas envie de ne changer que votre pseudo!

    1. phil
      En réponse à : Reliquet

      si simple que ça ??

      je suis bien placé pour dire que non

      Zouzou c’est super, faut pas changer, au moins se prend pas au sérieux

      Infarct « dans la cinquantaine »? Il est dans les temps. Là tu pousses 1 peu…

      Par contre « mode de vie protecteur », c’est comme ceusses qui disent « je mange sainement », ça ne veut rien dire, là en effet y a enquête…

      1. Zouzou
        En réponse à : phil

        « mode de vie protecteur » c’est peut-être un peu exagéré, je n’avais jamais employé ce terme avant d’écrire ces commentaires, disons plutôt que je fais gaffe et ai fait pas mal de changements durant ces 3 dernières années.

        Mais apparement ce n’est de loin pas encore suffisant, je vais donc « revoir ça très minutieusement ! »
        Merci bcp pour vos commentaires !

        1. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
          En réponse à : Zouzou

          Désolé mais « faire gaffe et faire pas mal de changements« , c’est très insuffisant…

          Urgent de lire « Prévenir l’infarctus et l’AVC » ça pourrait vous sauver la vie !

          1. Zouzou
            En réponse à : Michel de Lorgeril

            Oui j’ai commencé la lecture de ce livre passionnant !
            « faire gaffe et faire pas mal de changements » est une façon de parler pour exprimer un changement radical (ce qui n’est pas évident à comprendre j’en conviens…) surtout au niveau alimentaire. Et là je crois être vraiment dans la cible par rapport à ce qui est mentionné dans vos chapitres sur la nutrition. Sans parler d’une activité physique régulière au grand air, la pratique quotidienne de 45 minutes minimum de méditation quotidienne depuis plus de 3 ans. J’ai également régulé mes activités et modifier certains comportements afin de pallier à mes problèmes de sommeil et de diminuer les effets néfastes d’horaires de travail irréguliers.
            Mais j’ai hâte de poursuivre la lecture attentive de votre livre afin de voir là où ça cloche. Je n’étais jamais entré dans un hôpital en tant que patient avant cet accident cardiaque et ne consommait pas de médocs. Je suis donc très motivé pour retourner la situation en ma faveur !

  5. pascale

    @Zouzou, Allez ZOU ! vous êtes sur la bonne voie, avoir pris conscience qu’on ne va pas vous la faire à l’envers et garder l’esprit critique en toute circonstance.
    « faire gaffe et faire pas mal de changements » ici, il faut être précis, les approximations ne sont pas digestes, je m’en suis aperçue déjà et c’est en fait une très bonne chose : tourner 3 fois, voire 10 fois sa langue dans sa bouche, ça fait réfléchir, ça fait lire et ça évite de passer pour une grosse dinde (ou dindon dans votre cas ! ) qu’aurait les neurones en perdition, un peu comme si vous aviez ingurgité 3 boites de statines d’un coup ! En tout cas « vos écrits » font du bien et montrent avec une touche de bonheur et de fraîcheur que la locomotive de la raison avance et à chaque gare, de plus en plus de personnes grimpent dans les wagons, ça fait chaud au coeur ! bon courage à vous.

  6. suzanne

    Depuis l’automne 2015, j’ai une difficulté à la marche et à l’automne 2016, j’ai eu un angioscan des membres inférieurs qui a montré occlusion à 80% aorto-illiaque et aussi les canaux des adducteurs des fesses, des artères tibiales de petit calibre. Il y aura une angioplastie de l’aorto-illiaque et peut-être des fesses selon décision des radiologistes qui feront l’angioplastie. Décembre 2016, j’ai rencontré spécialiste en médecine vasculaire et on me dit que cette intervention, vu les problèmes du système de santé au Québec ne pourra être faite que dans 6 mois. En attendant, on me fait prendre crestor 20 mg et, bien que je ne présente pas d’hypertension, je prends aussi adalat XL 20 mg pour agrandir les vaisseaux afin de faciliter la marche. Je n’ai pas fait d’infarctus, je ne souffre pas de diabète et le mibipersentin fait en décembre 2016 indique qu’il n’y a aucune anomalie du coeur. Sept jours après le début du crestor, j’ai eu d’importantes crampes à la cage thoracique qui n’ont pas été soulagées par les anti acides et c’est aspirin 325 mg qui a amené une accalmie des spasmes et crampes. Par la suite, douleurs articulation hanche (comme nerf coincé) aigues pendant 1 mois. Est-il possible que le crestor débuté 7 jours avant le malaise de la cage thoracique soit responsable de ce malaise? En septembre 2016, j’ai arrêté le tabac; malgré la douleur à la marche, je prends des marches le plus souvent possible, je suis active sur le plan des activités quotidiennes et je m’entraîne à prendre avec calme les stress de la vie. Sur le plan familial, la maladie vasculaire a atteint plusieurs membres de ma famille et c’est sur ce point que le médecin me dit que je dois prendre des statines, car représentant un important facteur de risque. Avant de prendre crestor, entre le 23 juin et le 6 octobre, j’ai porté attention à mon alimentation en visant les gras saturés et le sucre. Le CHL est passé de 6.10 mmol/l à 5,47 et en janvier 2017 (1mois et demi après le début du crestor 20 mg) le CHL était à 3,24 mmol/l; le HDL de 1,28 (juin) à 1,26 (octobre) à 1,19 ; le LDL de 4,18 à 3,47 à 1,47; CHL total/HDL les valeurs fin juin étaient 4,82 et sont passées à 4,3 (octobre 2016) et en janvier à 2,7 mmol/l; le non HDL CHL de 4,82 à 4,20 à 2,05 en janvier 2017. Je ne sais pas trop quoi penser de tout cela. L’angioscan a été fait uniquement pour les membres inférieurs. Aurais-je avantage à passer un angioscan pour les coronaires et les artères cérébrales quitte à le faire en privé si le médecin ne veut pas me les faire passer dans le système publique? Dans ma condition, est-ce qu’évaluer le score calcique, le taux d’homocystéine serait une bonne idée? Est-ce que prendre les vitamines B6, B12, acide folique, coenzyme Q10 serait une bonne stratégie?
    Merci,

    suga

    1. Michel de LorgerilMichel de Lorgeril Auteur de l’article
      En réponse à : suzanne

      Ceci n’est pas une consultation.

      Je me déplacerais bien au Québec juste pour m’occuper de vous, tant ce que vous me racontez m’accable…
      J’ai beaucoup appris pendant les deux ans que j’ai passés à l’Institut de Cardiologie de Montréal ; mais aujourd’hui j’ai bien peur que ce soit eux qui aient beaucoup à apprendre de moi… Oups !
      Cela dit, le Crestor est médicament inutile et toxique…
      Cela dit, que vous ayez été fumeur si longtemps se paie aujourd’hui, désolé…
      Si vous voulez vraiment vous protéger (sans doute que l’angioplastie dont on vous a parlé n’est pas indispensable si elle peut attendre 6 mois…), je vous recommande en urgence la lecture de notre livre « Prévenir l’infarctus et l’AVC » ; ça pourrait vous sauver la vie !
      Tout ce qui est dit sur les coronaires est valable pour vos iliaques !
      Bon vent, matelot

      Ceci n’était pas une consultation.

      1. suga
        En réponse à : Michel de Lorgeril

        Merci de votre réponse; celle-ci m’aide à me sentir moins seule. Le jour même de votre réponse, on m’a appelé pour l’artérographie. Vendredi, j’ai eu l’intervention. On a débouché l’illiaque droite externe, mais on n’a pas touché aux autres zones affectées comme l’illiaque dans la portion moyenne ainsi que les adducteurs des fesses pour éviter des complications. Je peux maintenant marcher sans la douleur à la jambe droite. La jambe gauche était moins sévèrement atteinte bien que j’éprouvais aussi douleur à la marche. Je serai revue dans 3 mois par le chirurgien vasculaire. D’ici là, je dois continuer un mode de vie sain et cette semaine je me procure votre livre. Il faut que je marche et que je marche. Ce que j’ai fait cet été et automne, ce qui a permis de développer de bonnes voies co-latérales. Un des médecins de l’équipe du docteur Despatis m’a dit d’arrêter le crestor étant donné mes problèmes musculaires au niveau dorsal et lombaire. Il m’a dit d’en arler à mon médecin de famille pour essayer une autre molécule. Je ne suis pas diabétique, je ne fais pas d’hypertension. J’ai éliminé le plus important facteur à risque pour moi qu’était la cigarette. En ce moment, je prends une co-enzyme Q10 30 mg et je ne sais pas si je devrais l’augmenter. Je vais en discuter avec le chiro que j’ai consulté depuis décembre. L’approche est la kinésiologie appliquée. J’essaie de m’informer, de démêler le faux du vrai et sûerement que la lecture de votre livre va jeter une lumière dans tout cela. Encore merci docteur De Lorgeril pour votre bienveillante attention. Je vous souhaite de bonnes énergies pour continuer votre oeuvre de sentinelle d’alerte. Suga.

  7. suga

    Ah j’ai oublié de vous préciser que le diagnostic est l’athéromatose aorto-illiaque bilatérale et sténose très focalisée du canal des adducteurs à gauche auquel ils n’ont pas touché.

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